终末病历(运行病历)自查登记本

上级 医师 查房
△
入院 连续 三天 病程 记录
△
三级 医师 查房
△
字迹潦草
死亡 讨论
△
、非法修 改、拷贝 △、无知 情同意书
最后 得分
△等
5分 3分 4分 4分 3分 5分 4分 4分 4分 4分 3分 3分 3分 5分 5分 4分 3分 3分 4分 4分
4分
4分 4分 4分 7分
说明： 1.完成时限根据病历书写规范的要求计算时间起点； 2.存在二项以内带“△”标记项目缺陷的，标准分值调整为90分； 3.存在“☆”标记项目缺陷或存在三项以上（含三项）带“△”标 记项目缺陷的，标准分值调整为75分。
项目及 完成 时限
医师 病人 病案 姓名 姓名 号
检查者：
年月日
立即完成
2h 8h
术前
术后
24h
48h
72h
1周 其它问题
麻 醉 记 录
术后 病程 记录
和 医嘱
抢救 记录 （特殊 情况6 小时内 补记） △
危急 重病 病例 的各 项医 疗活 动记 录△
普通 病人 的处
置
普通 病人 的首
记 ☆
术前 上级 医师 查房 记录
△
术前 小结
△
大型 手术 术前 讨论 记录
△
连续 三天 病程 记录
△
更改 治疗 方案 及重 要医 嘱记
录
诊疗 操作 记录
病情 变化 记录
普通 病人 的入 院记
录 ☆
手术 记录
☆
病例 讨论 记录
△
交接 班记ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
录
各项 特检 和检 验结 果分 析记
录
死亡 记录 或出 院记
录 △
转科 记录 或阶 段小
结 △
上级 医师 查房
麻醉记录术后病程记录和医嘱抢救记录特殊情况6小时内补记危急重病病例的各项医疗活动记录普通病人的处置普通病人的首记术前上级医师查房记录术前小结立即完成连续三天病程记录更改治疗方案及重要医嘱记录诊疗操作记录病情变化记录普通病人的入院记录手术记录病例讨论记录姓名姓名号项目及完成时限
终末病历（在架病历）检查登记表