DLT5111-2012水电水利工程施工监理要求规范表格

实用
重要部位（工序）施工质量中间检查联合检验合格（开工、仓）证
注：本表一式四份报送监理机构，施工质量中间检查合格签证后返回承建单位两份，作相应单元工程中间支付签证和质量评定资料备查。

承建单位施工测量成果报审单
资料备查。

土石方明挖工程重要部位爆破孔检查表
实用
岩石地基开挖竣工面施工质量检验合格证
2. 本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。

水土建筑物岩石地基施工质量验收申报表
注：本表一式四份报送监理机构，完成预审后报业主一份，送设计代表机构一份，返回承建单位一份，作为验收工作准备依据。

水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表
注：本表一式四份报送监理机构，联合检验完成后返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时备查。

水土建筑物岩石基础施工质量验收证书
注：本表一式四份报送监理机构，完成验收后返回承建单位两份，作相应分离，单位工程验收资料备查，其他七份由监理机构分送相关单位备存。

水工建筑物岩石地基开挖单元工程质量评定表
承建单位：合同编号：NO.
2.本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。

锚喷支护作业申报（审签）单
2.审签后返回承建单位两份，作为相应部位锚喷支护施工开工依据，以及作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查
实用
锚杆（束）钻孔作业工序质量检验签证表
承建单位：合同编号：NO.
注：1.孔深误差“ +”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

实用
锚杆安装作业工序质量检验签证表
2.抽检锚杆注浆密实度小于75%,判断该锚杆注浆密实度不合格。

3.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

实用 注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

锚杆束安装作业工序质量检验签证表
实用
锚杆束（重要锚杆）单元工程质量评定表
承建单位：合同编号：NO.
2 •本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分部、单位工程验收资料备查
实用
注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

喷射混凝土钢筋网安装作业工序质量检验签证表
承建单位：合同编号： NO.
实用
混凝土喷护作业许可签证
承建单位：合同编号：NO.
注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。

2.开仓签证后23h未喷射混凝土，应重新办理报验和混凝土喷护作业许可签证手续。

文案
实用
混凝土喷护作业工序质量检验签证表
承建单位：合同编号：NO.
注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

地质不良围岩支护钢拱架安装质量检查表
2.检查项目按实际采用方式填报、调整
锚喷支护单元工程质量评定表
注：1.注有“
2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分部、单位工程验收资料备查
实用
围岩排水孔钻孔作业工序质量检验签证表
注：1.孔深误差“ +”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

实用
围岩排水管安装作业工序质量检验签证表
注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

实用
围岩排水孔单元工程质量评定表
注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

实用
预应力锚索造孔作业工序质量检验签证表
注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

文案
承建单位 质验记录
□优良口合格 复检人：
监理机构 认证记录
年 月 日 □优良
口合格口不合格 终检部门： 终检人：
□优良口合格口不合格 监理机构： 认证人：
预应力锚索编索、入孔作业工序质量检验签证表
□优良口合格 初检人：
预应力锚索孔道灌浆作业许可签证
注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。

2.开仓签证后24h未灌浆作业，应重新办理报验和孔道灌浆作业许可签证手续
实用
预应力锚索锚段灌浆作业工序质量检验签证表
注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

预应力锚索混凝土锚墩浇筑许作业可签证
承建单位：合同编号：NO.
注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资
料备查。

2.开仓签证后24h未开仓浇筑作业，应重新办理报验和开仓浇筑作业许可签证手续
预应力锚索张拉作业许可签证
承建单位：合同编号：NO.
注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。

2.开仓签证后24h未进行锚索张拉作业，应重新办理报验和作业许可签证手续。

实用
注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

预应力锚索张拉作业工序质量检验签证表
承建单位：合同编号： NO.
预应力锚索单元工程质量评定表
注：1.注有“△”者为主要
检查项目。

2 •本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分项、单元工程验收资料备查。

质检部门: 质检人： 承建单位 自评等级 承建单位：合同编号： NO.
□优良 □合格 □优良 □合格 □不合格
监理机构 认证等级
监理机构： 认证人：年 月 日
混凝土砂石骨料产品质量检验报告单承建单位：合同编号：NO.
钢筋混凝土预制构件质量报验单承建单位：合同编号：NO.
水工混凝土拌和质量检测报告单承建单位：合同编号：NO.
混凝土大坝施工期排水孔与封盖质量检查表
承建单位：合同编号：NO.
2 •本表一式四份报送现场监理站，完成检查并签署后返回承建单位两份，留作坝体管槽工序质量检验备查
混凝土单元工程钢筋机械连接质量检查表
承建单位：合同编号：NO.
2.本表一式四份报送监理机构，通过检查并签署后返回承建单位两份，留作钢筋工序质量检验备查
混凝土单元工程浇筑申请（审签）单承建单位：合同编号：NO.
2.监理机构通过检查并完成签署后返回承建单位两份作为开仓依据。

混凝土养护记录表承建单位：合同编号：NO.
混凝土表面裂缝检查记录表
承建单位：合同编号：NO.
注：本表一式三份报送监理机构，完成检查并签署后返回承建单位两份，留作混凝土工程施工质量分析和裂缝处理依据。

混凝土表面质量缺陷报告及处理审签表
承建单位：合同编号：NO.
2.本表一式四份报送监理机构，经批准后返回承建单位两份，作为质量缺陷处理依据和留作混凝土单元工程表面质量检查
备查。

混凝土单元工程质量评定表
承建单位：合同编号：NO.
2.所有工序质量检验合格并取得监理机构认证后，一式四份报送监理机构。

完成施工质量检验和质量等级评定后返回承建单位两份，作合同支付计量和单位、分部工程质量检验备查。

混凝土浇筑作业过程监理旁站监督记录表承建单位：合同编号：NO.
实用
实用
工程施工质量缺陷申报及处理审签表
1 •适用于一般性质量缺陷处理申报。

2.本表一式四份报送监理机构，经批准后返回承建单位两份，作为质量缺陷处理依据和留作相应单元工程质量检查备查。

水泥灌浆钻孔作业申报（审签）表
2.审签后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

水泥钻孔灌浆钻孔作业工序质量检验签证表
2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单位工程支付签证和质量评定资料备查
回填灌浆预埋管路作业工序质量检验签证表
2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

灌浆作业申报（审签）表
2.审签后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

地下洞室回填灌浆作业工序质量检验签证表
2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

固结灌浆作业工序质量检验签证表
2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

灌浆缺陷处理申报（审签）表
1•适用于一般性灌浆质量缺陷处理申报。

2.本表一式四份报送监理机构，经批准后返回承建单位两份，作为质量缺陷处理依据和留作相应单元工程质量检查备查。

现场施工安全隐患整改指示单
（监安全〔20 丨指号）
承建单位：合同编号：NO.。