心内科急危重症急救

救治方案
• （一）具体救治过程
• 1.院前急救（第一复苏期）
• （1）畅通气道：意识丧失的患者舌常后移而堵塞气道，因此心肺复 苏的第一步必须先设法畅通气道。可采用仰头抬颏下。但需注意在托举 下颏时需用手指头置于下颏的骨性部位将下颏推向前上方，而不要压 迫软组织以免反致气道阻塞。
• （3）药物治疗：
• 心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉通常 选用肘前静脉或颈外静脉，手部或下肢静脉效果较差，尽量不用。中 心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完 成，某些复苏药物可经气管给予。肾上腺素是心肺复苏的的首选药物。 可用于电击无效的心室颤动及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活 动。常规给予方法是静脉注射1mg，每3～5分钟重复一次，可逐渐增 加剂量至5mg。血管升压素与肾上腺素作用相同，也可以作为一线药 物，只推荐使用一次40U静脉注射。严重低血压可以给予 去甲肾上腺 素、多巴胺、多巴酚丁胺。间羟胺每分钟静脉滴注0.4mg；多巴胺每 分钟2～10ug/kg静脉滴注；
（3）防治脑缺氧及脑水肿：低温疗法：头部冰敷、冰帽、体表大血管 处放置冰袋或使用冰袋降温；脱水疗法：可用甘露醇、呋塞米、地 塞米松及清蛋白等药物；应用镇静剂。
• （4）防治急性肾衰竭：尿量每小时少于30ml，应严格控
制入水量，防治高血钾，必要时考虑血液透析治疗。
• （5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切 开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾毒性小的 药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。
• 气管插管一般在2或3次电除颤失败，
• 或除颤复律后神志未完全恢复者中使用。
• 并予以辅助呼吸及动脉血气分析。
• 2.院内急救措施（第二期复苏）
• （1）通气与氧供：如果患者自主呼吸没有恢复，应尽早 行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症，予吸入氧 浓度100%。院外患者通常用面罩、简易球囊维持通气，医 院内的患者常用呼吸机，潮气量为6～7ml/kg或500～ 600ml，然后根据血气分析结果进行调整。
• 心跳骤停为心脏疾病引起，80％患者由于 心电功能异常，20％患者为机械收缩功能 丧失，也可因循环衰竭或通气障碍引起明 显的呼吸性酸中毒（心肺骤停）。心电功 能异常为心脏猝死的最常见的机制，心室 颤动为来院前心脏猝死主要的心律（占70 ％）。心室颤动时，心室肌整体的协同收 缩能力丧失，使有效心排血量立即终止， 导致循环停止。
救治关键
• （一）病情判断： • 1.意识突然丧失或伴全身短阵抽搐，发生于心室停搏后
15S内，咳嗽反射或对刺激的反应消失。 • 2.心音消失，大动脉（颈、股动脉等）搏动消失，血压测
不出。
• 3.叹息样呼吸或呼吸断续、停止伴发绀，发生于 心室停搏后20~30S内。
• 4.瞳孔散大，多出现于心室停搏后45S内，1~2分 钟后瞳孔固定。
救治流程
• 1.主诉：往往出现心悸、显著疲乏感、呼 吸困难、精神改变等先兆症状，伴有面色 苍白或发绀、血压下降、心律不齐等。
• 2.病史：患者往往有劳累、情绪激动、寒 冷刺激等病史。也可能无任何病史。
3.体征：神志丧失；颈动脉、股动脉搏动消失， 心音消失；呼吸断续，呈叹息样呼吸；④瞳孔 散大，对光反射减弱以致消失。
4.急救措施：立即做有效胸外按压； 迅速掏出咽部呕吐物，
以免堵塞呼吸道或倒流入肺，
引起窒息和吸入性肺炎； 头敷冰袋降温。
辅助检查
• 心电图表现：心室颤动或心室扑动，约占 91%；心电-机械分离，有宽而畸形、低振 幅QRS，频率20~30次/分，不产生心肌机械 性收缩；心室静止，呈无电波的一条直线， 或仅见心房波。
• 对疑有颈部损伤者， • 则常仅予托举下颏而不常规使头后仰。
• （2）人工呼吸：
• 首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间1S以上，保证足够的潮气 量，使胸廓起伏。无论是否有胸廓起伏，两次人工通气后应该立即胸 外按压。气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允 许时，可以采用口对口或口对通气防护装置呼吸。口对口呼吸是一种 快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求， 但首先要确保气道通畅。术者用置于患者前额的手拇指与示拇指捏住 患者鼻孔，吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每 次吹气应持续1S以上，确保呼吸时有胸廓起伏。施救者实施人工呼吸 前，正常吸气即可，无需深吸气。无论是单人还是双人进行心肺复苏 时，按压与通气的比例是30：2,交替进行。上述通气方式只是临时性 的抢救措施，应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机 进行辅助呼吸与输氧，纠正低氧血症。
• 5.皮肤苍白或发绀。
• 6.循环骤停后，由于延髓缺氧抑制呼吸中 枢，呼吸功能在60S内停止。
• 其中早而可靠的临床表现为意识突然丧失 伴大动脉搏动消失，是诊断心跳骤停的主 要依据，可确定心跳骤停并立即开始心肺 复苏。心跳骤停的诊断要求果断、迅速， 且不可因反复摸大动脉搏动、听心音、测 血压等而延误抢救时机。
• 重症监护室处理（第三期复苏）心搏恢复后可进入ICU病
房进行如下处理。
• （1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒，处 理心律失常；防治急性左心衰竭等。
• （2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼 吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已 用2∼3日仍不能拔除，应考虑气管切开。
• 3.第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如患者生命体 征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈， 为全部达到以上标准 即为好转。
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• （2）电除颤、复律与起搏治疗：
• 心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。终止心室颤动最有效的方 法是电除颤，时间是治疗心室颤动的关键，每延迟除颤1分钟，复苏 成功率下降7%～10%。心脏停搏与无脉电活动均无益。除颤电极的位 置：放在患者裸胸的胸骨外缘前外侧部。右侧电极板放在患者右锁骨 下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。如采用双向波电 除颤可以选择150～200J，如选用单向波电除颤应选用360J。一次电 击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CPR后再次分析心律， 必要时再次除颤。起搏治疗：对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗， 而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。如果患者出现严重症状， 尤其是当高度房室传导阻滞希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。 如果患者对经皮起搏没有反应，则需要进行经静脉起搏治疗。
• （4）除颤：
• 由于心室颤动是非创伤心跳骤停患者中最常见的心律失常，可以在急 救车到达之前，进行一段时间人工心肺复苏（例如5个循环或者大约2 分钟）后。如果具备AED自动电除颤仪，应该联合应用人工心肺复苏 和AED自动电除颤。由于AED便于携带，容易操作，能自动识别心电图 并提示进行除颤，非专业人员也可操作。除颤复律的速度是心脏复苏 的重要的关键。在可能的条件下，应在气管插管和建立静脉通道前先 予以立即电除颤。在除颤前充电期间仍应持续心脏人工挤压和口对口 呼吸等基础心肺复苏措施。若明确是心室颤动或室性心动过速，应立 即以200J电除颤或电复律。若心室颤动或室性心动过速持续存在，应 进一步以较高能量的电除颤，直至360J
心内科急危重症救治
心跳骤停
心跳骤停：
是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重 要器官如脑严重缺血、缺氧、导致生命终止。这种出乎意 料的突然死亡，临床上又称猝死。
• 心脏骤停有三种形式： • 窦性停搏，心跳完全停止； • 心动无力，心脏无效收缩； • 心室纤维颤动。 • 引起心脏骤停最常见的是心室纤维颤动。
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• （3）胸外心脏按压：
• 人工胸外按压时，患者应仰卧平躺于硬质平面，救助者跪在旁边。若 胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。胸外按压的部位是胸 骨胸骨下半部，双乳头之间。用一只手掌根部放在胸部正中双乳头之 间的胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨 长轴方向一致，保证手掌用力在胸骨上，避免发生肋骨骨折，不要按 压剑突。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压， 按压胸骨的幅度为3～5cm，按压后使胸廓恢复原来位置，按压和放松 的时间大致相等。放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100次/分。 在胸外按压中应努力减少中断，尽量不超过10秒钟。每次挤压和放松 的时间对等。挤压应规律地、均匀地、不间断地进行。若仅一人操作， 则因需每挤压30次作人工呼吸2次，故胸外按压按80次/分的频率进行。 挤压有效者可扪及颈动脉或股动脉搏动，收缩期血压可达 10.6∼13.3kPa（80～100mmhg）。
• （二）救治关键；
• 心脏骤停常迅速伴有呼吸骤停，因此，一般应心肺复苏同时进行。复 苏程序有新主张，一改过去的ABC变为CAB，即首先是C建立人工循环， 再A开通气道，以及B人工呼吸，理由是恢复有效血液循环应最先、最 早、最重要。如有条件，还有人主张应再加上D除颤，理由是心脏骤 停大多数是心室颤动，除颤是最积极的心脏复苏手段。
• 如果复苏过程中产生的代谢性酸中毒
• 应给与5%碳酸氢钠100ml静滴。
• （二）恢复期预后评价及处理
• 1.第一期复苏胸外按压有效时，可扪及颈动脉搏动，瞳孔缩小，对光 有反射。面色由紫绀变红润，上肢收缩压≥60mmhg；达不到以上标准 为无效。
• 2.第二期复苏有效期，患者自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔缩小， 出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。