压力性损伤处理规范+流程图

压力性损伤的处理规范及流程图
1、深部组织损伤
（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。

同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。

（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。

如出现水疱，可按2期压力性损伤处理；如局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。

如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按3、4期压力性损伤处理。

2、1期压力性损伤
（1）局部可以不用任何敷料。

避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。

（2）减少局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。

水胶体敷料和赛肤润改善局部皮肤的缺血缺氧状况。

3、2期压力性损伤
（1）水疱：直径小于2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水疱，局部消毒后，在水泡的最下端用针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如水疱再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3~7天更换一次，如水泡破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。

（2）浅层溃疡：由于2期压力性损伤创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料。

渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2~3天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3~5天更换一次。

4、3期、4期压力性损伤
（1）清除坏死组织：3期、4期压力性损伤的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先要进行伤口创面清创处理。

评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。

①当伤口内坏死组织比较松软时，可采用外科清创的方法；
②当伤口坏死组织比较致密，且与正常组织混合时，首先进行自溶性清创，
待坏死组织松软后再配合外科清创方法；
③当黑色焦痂覆盖伤口时，可在焦痂外作一些小切口，再使用自溶性清创的方法进行清创；
④当伤口内有较深潜行或窦道时，可采用机械性冲洗的方法进行清除部分坏死组织；
⑤当坏死组织非常致密，采用其他方法无法清除时，可考虑使用化学性清创方法。

（2）控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前先行分泌物或组织的细菌培养和药敏试验，根据培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。

感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料。

（3）伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，进行伤口渗液管理，可选择恰当的敷料，也可使用负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不会发生脱水，也不会肿胀。

①当黑色焦痂覆盖时，通常伤口很少渗液或没有渗出，此时需要给伤口补充一定的水份才能溶解焦痂，因此，可使用水份较多的敷料，如水凝胶敷料。

②当伤口有较多黄色坏死组织覆盖时，伤口渗液由少到多，可使用既具有吸收能力又具有清创作用的敷料来进行吸收渗液和清创，如可选择水胶体、藻酸盐、美盐等敷料。

③当伤口较多红色肉芽组织生长时，伤口渗液逐渐减少，可使用水胶体或薄的泡沫敷料以促进伤口愈合。

（4）伤口潜行和窦道的处理：在伤口评估时，如果发现伤口内有潜行或窦道，一定要仔细评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门附近的伤口要检查是否有瘘管的存在。

根据潜行和窦道深度及渗出液情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。

常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。

（5）关节处伤口处理：压力性损伤的伤口好发于关节部位，如肘关节处、踝关节处、髂关节处。

由于关节处皮下组织比较少，因此，关节处的伤口往往是全皮层损伤，经常可见关节面暴露，由于关节活动多，伤口难以愈合。

保护好关
节面是护理关节处伤口的关键，除了进行局部的减压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。

必要时，伤口清洁后进行手术治疗以保护关节。

（6）足跟部伤口的处理：由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误以为伤口内坏死组织。

位于足跟的压力性损伤在处理过程中要注意保护伤口，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。

5、不可分期
（1）当伤口无法界定属于哪一期时，应记录不可分期阶段，而不能猜测记录属于几期。

（2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。

参考文献
胡爱玲.郑美春.李伟娟现代伤口与肠造口临床护理实践第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2018，,137-139
压力性损伤的处理规范及流程图。