重型颅脑损伤临床观察及护理ppt课件
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2.病情观察
• 2.5 头痛、呕吐、视力的观察
头痛、呕吐、视力障碍是颅内压增高的 三个主要症状，患者剧烈头疼，频繁呕吐， 常为急性颅内压增高的表现，应注意发生 脑疝的可能。
9
3.护理
• 3.1 保持呼吸道通畅
重型颅脑损伤昏迷时，咳嗽及吞咽反射 减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成 气管堵塞而窒息。因此，要适时翻身、拍 背、吸痰，必要时行气管插管或气管切开， 要保证空气湿化。
19
3.护理
• 3.6 高热的护理
重型颅脑损伤患者由于下丘脑的体温 调节中枢受损后，造成体温调节功能紊乱， 散热过程障碍而引起体温明显增高，因此， 有效地降低体温，可减轻脑的耗氧量、代 谢率和脑水肿。
降温方法有：头置冰帽，或头颈部、 腹股沟等大动脉处放置冰袋；躯干及四肢 以温水拭浴，必要时用冰盐水200ml灌肠
重型颅脑外伤患者常因丘脑下部脑干、 自主神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜 坏死，发生神经源性溃疡引起消化道出血。
18
3.护理
• 3.5 鼻饲管的应用
……每次鼻饲时，抽吸胃液，观察胃 液的颜色，如有出血，可从胃管注入冰盐 水加去甲肾上腺素，达到止血目的，也可 以从胃管灌注镇静药和清热药物，以达到 降温、镇静的目的。
颅内高压，多见于脑水肿、颅内出血； 血压下降常提示病情严重。
◇脉搏慢而有力提示颅内增高趋势； 脉搏快而无力，表示有效血容量不足。
5
2. 病情观察
• 2.2 生命体征的观察
◇呼吸频率不规则，深浅不一，常提示 呼吸中枢受压。
◇体温升高，提示有中枢性或感染性高 热或体温调节中枢功能障碍。
如体温低、四肢厥冷，则说明有休克 可能。
12
3.护理
• 3.2 颅内引流管的护理
颅脑外伤开颅术后均放置1～2根引流 管，引流渗血、渗液，防止继发血肿形成， 降低颅内压。要妥善固定颅腔引流管及引 流袋，防止滑脱或被患者躁动时抓落。
脑室引流管要高于侧脑室10cm ～ 15cm。引流管要保持通畅，在无菌操作下， 每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、 色、性质。
重型颅脑外伤的 临床观察和 护理
1
颅脑损伤
• 颅脑损伤是外伤中最常见且病情较严
重的损伤，病情发展快而危重，需要 严密的观察，及时采取应急措施和精 心护理。
2
2.病情观察
• 2.1 瞳孔的观察
◇瞳孔变化是脑损伤患者病情变化的 重要体征之一，须密切观察并作记录。
◇应15min～30min观察一次，如两侧 瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应 迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有 脑受压及脑疝； 如果双侧瞳孔大小多变、 不等大、对光反应差等为脑干损伤的特征； 如果双侧瞳孔散大、伴深昏迷、眼球固定、 对光反射消失，是患者临危的现象。
7
2.病情观察
• 2.4 意识状态的观察
患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅 内压升高与否的重要指征之一。
大多数颅脑损伤患者均存在不同程度的 意识障碍（且反映病情程度），因此应注 意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度 及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适 当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计 算能力来判断患者的意识程度及精神状态， 以便对病情做出正确估计。
意识不清者，应抬高床头30°，取 患侧卧位，防止脑脊液逆流入颅内。及时 彻底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部 周围、面部的血液及污垢。用无菌干棉球 松软置于耳旁及鼻孔处，及时吸附流出的
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3.护理
• 3.3 脑脊液耳、鼻漏的护理
……脑脊液，棉球饱和后及时更换， 并记录脑脊液的量和性质。切勿堵塞耳、 鼻，防止脑脊液流出不畅而逆流。勿做鼻 腔和外耳道滴药，严禁在患侧鼻孔安置胃 管或吸痰管，严禁挖耳及鼻孔，清醒患者 嘱其不要用力咳嗽、屏气、擤鼻、打喷嚏， 保持大便通畅，以防发生颅内感染或颅内 积气。
16
3.护理
• 3.4 躁动的护理
对躁动不安的患者可加床栏以防坠床， 专人守护，剪短患者的指甲，以防抓伤。 如患者突然由安静转入躁动或自躁动转为 安静、嗜睡，应提高警惕，观察是否有病 情恶化。
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3.护理
• 3.5 鼻饲管的应用
凡昏迷患者，常规3天后置鼻饲管供给患 者足够的营养，鼻饲流质的温度以42 ℃左 右为宜，每次灌注200ml ～400ml,4h/次～ 6h/次。留置胃管可以观察病情，协助诊断 和治疗。
在气管套管口盖双层湿纱布，地面洒水， 暖气片上放置水槽，喷雾等。
10
3.护理
• 3.1 保持呼吸道通畅
…… 气道湿化要适时，通过雾化、气管滴药 等湿化气道时，注意观察痰液的量、色、 味和黏度，若湿化不足，分泌物浓度黏稠； 若湿化过度，分泌物稀薄而量多。
11
3.护理
• 3.1 保持呼吸道通畅
…… 吸痰时，用物1套/人，口腔、气管用 物分开，吸痰盘24h更换消毒1次，必要时 随时更换。 吸痰时，严格无菌操作，每次吸痰不 超过15 s。做到轻、提、转、快、抖，吸 痰前后增加吸氧浓度。
13
3.护理
• 3.2 颅内引流管的护理
…… 搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流 感染。若硬膜下引流管18h的引流量大大超 过CT报告，而患者病情无好转甚至加重， 要考虑是否有继发出血的可能，应及时向 医生汇报。
14
3.护理
• 3.3 脑脊液耳、鼻漏的护理
保持正确的卧位，减少脑脊液流出， 使漏口自然愈合。
3
睁眼反应
正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼
无反应
格拉斯哥昏迷记分
记分 4 3
言语反应
回答正确 回答错误
记分 5 4
运动反应
遵命动作 刺痛能定位
2
词句不清
3
刺痛能躲避
1
只能发音
2
刺痛肢体屈曲
无反应1
4
2.病情观察
• 2.2 生命体征的观察
◇血压可反应颅内压力改变。 血压逐渐升高而形成高血压，常提示
20
3. 护理
• 3.6 高热的护理
……或遵医嘱用冬眠药物疗法。 拭浴时，禁忌拍拭后项、胸前区、腹
6
2. 病情观察
• 2.3 神经体征的观察
应注意有无肢体瘫痪、抽搐及发现的时 间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况， 有无病理反射及定位体征等。
如幕下血肿常形成枕骨大孔疝，临床上 不出现一侧体征而代之以脑干受压，如明 显呼吸抑制或循环紊乱，双侧锥体束征和 小脑病征如肌张力减退、腱反射减弱、共 济失调等，且常伴有颈项强直。
2.病情观察
• 2.5 头痛、呕吐、视力的观察
头痛、呕吐、视力障碍是颅内压增高的 三个主要症状，患者剧烈头疼，频繁呕吐， 常为急性颅内压增高的表现，应注意发生 脑疝的可能。
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3.护理
• 3.1 保持呼吸道通畅
重型颅脑损伤昏迷时，咳嗽及吞咽反射 减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成 气管堵塞而窒息。因此，要适时翻身、拍 背、吸痰，必要时行气管插管或气管切开， 要保证空气湿化。
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3.护理
• 3.6 高热的护理
重型颅脑损伤患者由于下丘脑的体温 调节中枢受损后，造成体温调节功能紊乱， 散热过程障碍而引起体温明显增高，因此， 有效地降低体温，可减轻脑的耗氧量、代 谢率和脑水肿。
降温方法有：头置冰帽，或头颈部、 腹股沟等大动脉处放置冰袋；躯干及四肢 以温水拭浴，必要时用冰盐水200ml灌肠
重型颅脑外伤患者常因丘脑下部脑干、 自主神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜 坏死，发生神经源性溃疡引起消化道出血。
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3.护理
• 3.5 鼻饲管的应用
……每次鼻饲时，抽吸胃液，观察胃 液的颜色，如有出血，可从胃管注入冰盐 水加去甲肾上腺素，达到止血目的，也可 以从胃管灌注镇静药和清热药物，以达到 降温、镇静的目的。
颅内高压，多见于脑水肿、颅内出血； 血压下降常提示病情严重。
◇脉搏慢而有力提示颅内增高趋势； 脉搏快而无力，表示有效血容量不足。
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2. 病情观察
• 2.2 生命体征的观察
◇呼吸频率不规则，深浅不一，常提示 呼吸中枢受压。
◇体温升高，提示有中枢性或感染性高 热或体温调节中枢功能障碍。
如体温低、四肢厥冷，则说明有休克 可能。
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3.护理
• 3.2 颅内引流管的护理
颅脑外伤开颅术后均放置1～2根引流 管，引流渗血、渗液，防止继发血肿形成， 降低颅内压。要妥善固定颅腔引流管及引 流袋，防止滑脱或被患者躁动时抓落。
脑室引流管要高于侧脑室10cm ～ 15cm。引流管要保持通畅，在无菌操作下， 每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、 色、性质。
重型颅脑外伤的 临床观察和 护理
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颅脑损伤
• 颅脑损伤是外伤中最常见且病情较严
重的损伤，病情发展快而危重，需要 严密的观察，及时采取应急措施和精 心护理。
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2.病情观察
• 2.1 瞳孔的观察
◇瞳孔变化是脑损伤患者病情变化的 重要体征之一，须密切观察并作记录。
◇应15min～30min观察一次，如两侧 瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应 迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有 脑受压及脑疝； 如果双侧瞳孔大小多变、 不等大、对光反应差等为脑干损伤的特征； 如果双侧瞳孔散大、伴深昏迷、眼球固定、 对光反射消失，是患者临危的现象。
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2.病情观察
• 2.4 意识状态的观察
患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅 内压升高与否的重要指征之一。
大多数颅脑损伤患者均存在不同程度的 意识障碍（且反映病情程度），因此应注 意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度 及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适 当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计 算能力来判断患者的意识程度及精神状态， 以便对病情做出正确估计。
意识不清者，应抬高床头30°，取 患侧卧位，防止脑脊液逆流入颅内。及时 彻底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部 周围、面部的血液及污垢。用无菌干棉球 松软置于耳旁及鼻孔处，及时吸附流出的
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3.护理
• 3.3 脑脊液耳、鼻漏的护理
……脑脊液，棉球饱和后及时更换， 并记录脑脊液的量和性质。切勿堵塞耳、 鼻，防止脑脊液流出不畅而逆流。勿做鼻 腔和外耳道滴药，严禁在患侧鼻孔安置胃 管或吸痰管，严禁挖耳及鼻孔，清醒患者 嘱其不要用力咳嗽、屏气、擤鼻、打喷嚏， 保持大便通畅，以防发生颅内感染或颅内 积气。
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3.护理
• 3.4 躁动的护理
对躁动不安的患者可加床栏以防坠床， 专人守护，剪短患者的指甲，以防抓伤。 如患者突然由安静转入躁动或自躁动转为 安静、嗜睡，应提高警惕，观察是否有病 情恶化。
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3.护理
• 3.5 鼻饲管的应用
凡昏迷患者，常规3天后置鼻饲管供给患 者足够的营养，鼻饲流质的温度以42 ℃左 右为宜，每次灌注200ml ～400ml,4h/次～ 6h/次。留置胃管可以观察病情，协助诊断 和治疗。
在气管套管口盖双层湿纱布，地面洒水， 暖气片上放置水槽，喷雾等。
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3.护理
• 3.1 保持呼吸道通畅
…… 气道湿化要适时，通过雾化、气管滴药 等湿化气道时，注意观察痰液的量、色、 味和黏度，若湿化不足，分泌物浓度黏稠； 若湿化过度，分泌物稀薄而量多。
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3.护理
• 3.1 保持呼吸道通畅
…… 吸痰时，用物1套/人，口腔、气管用 物分开，吸痰盘24h更换消毒1次，必要时 随时更换。 吸痰时，严格无菌操作，每次吸痰不 超过15 s。做到轻、提、转、快、抖，吸 痰前后增加吸氧浓度。
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3.护理
• 3.2 颅内引流管的护理
…… 搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流 感染。若硬膜下引流管18h的引流量大大超 过CT报告，而患者病情无好转甚至加重， 要考虑是否有继发出血的可能，应及时向 医生汇报。
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3.护理
• 3.3 脑脊液耳、鼻漏的护理
保持正确的卧位，减少脑脊液流出， 使漏口自然愈合。
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睁眼反应
正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼
无反应
格拉斯哥昏迷记分
记分 4 3
言语反应
回答正确 回答错误
记分 5 4
运动反应
遵命动作 刺痛能定位
2
词句不清
3
刺痛能躲避
1
只能发音
2
刺痛肢体屈曲
无反应1
4
2.病情观察
• 2.2 生命体征的观察
◇血压可反应颅内压力改变。 血压逐渐升高而形成高血压，常提示
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3. 护理
• 3.6 高热的护理
……或遵医嘱用冬眠药物疗法。 拭浴时，禁忌拍拭后项、胸前区、腹
6
2. 病情观察
• 2.3 神经体征的观察
应注意有无肢体瘫痪、抽搐及发现的时 间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况， 有无病理反射及定位体征等。
如幕下血肿常形成枕骨大孔疝，临床上 不出现一侧体征而代之以脑干受压，如明 显呼吸抑制或循环紊乱，双侧锥体束征和 小脑病征如肌张力减退、腱反射减弱、共 济失调等，且常伴有颈项强直。