出生医学证明补发审批表
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新生儿父亲签名：新生儿母亲签名：
年月日
接生人员签名（盖章）：
乡村医生签名（盖章）：
年月日
村（居）委会（单位）意见（盖章）：
年月日
乡（镇）卫生院意见（盖章）：
年月日
县（市、区）卫生局意见（盖章）：
年月日
市卫生局业务科室意见（盖章）：
年月日
市卫生局意见（盖章）：
年月日
签发出生医学证明编号：签发日期：年月日
平顶山市在合法助产机构以外出生婴儿
《出生医学证明》补发审批表
新生儿（姓名），（性别），系（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生，于年月日时分在省市县（市、区）乡村出生，由接生，由于原因，未在合法助产机构出生，至今未办理《出生医学证明》，特申请补发，并、一般3、差，出生孕周周，体重克，身长公分。
年月日
接生人员签名（盖章）：
乡村医生签名（盖章）：
年月日
村（居）委会（单位）意见（盖章）：
年月日
乡（镇）卫生院意见（盖章）：
年月日
县（市、区）卫生局意见（盖章）：
年月日
市卫生局业务科室意见（盖章）：
年月日
市卫生局意见（盖章）：
年月日
签发出生医学证明编号：签发日期：年月日
平顶山市在合法助产机构以外出生婴儿
《出生医学证明》补发审批表
新生儿（姓名），（性别），系（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生，于年月日时分在省市县（市、区）乡村出生，由接生，由于原因，未在合法助产机构出生，至今未办理《出生医学证明》，特申请补发，并、一般3、差，出生孕周周，体重克，身长公分。