产科相关知识及院前急救护理

（二）软产道
1.子宫下段的形成
子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡 部形成。
由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌 壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。 由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的 子宫内面有一环
状隆起，称生理缩复环。
2.宫颈的变化 (1)宫颈管消失 (2)宫口扩张
3.骨盆底、阴道及会阴的变化
送往医院观察要点：
1、待产孕妇（无规律宫缩的孕妇） （1）了解孕周、产次、胎位等信息； （2）安置卧或左侧卧位； （3）观察生命体征、有无宫缩、有无阴道流血
流水。一旦胎膜破裂，立即平卧，严禁站立 以防脐带脱垂。
（4）视宫缩有无及胎动情况给予中等流量吸氧 （3L/分）。
（5）做好心理护理，缓解紧张情绪。
抹双手及前臂、待干； 2、戴无菌手套、穿手术衣：使用无菌技术操作；
3、产科铺单原则：从近到远，由内向外；
4、消毒会阴顺序：大小阴唇→阴阜→两大腿内侧上l/3→会阴 及肛周；
5、助产
①胎头拨露使阴唇后联合紧张时，右手大鱼际 肌顶住会阴部，宫缩时向上方托压，同时左 手轻压胎头枕部，协助俯屈和下降，宫缩间 歇时放松（防水肿）；
（1）作好产妇与新生儿的保暖，新生儿侧卧以 防引起吸入性肺炎，可给面罩吸氧30min--1h；
（2）观察产妇生命体征；
（3）观察子宫收缩及阴道流血情况，经常按摩 子宫协助收缩；
（4）遵医嘱用药，（如缩宫素）；
★所有过程均应做好自我防护，至少戴 两层橡胶手套并防止划破。
国内外分娩镇痛进展
❖ 精神安慰、调整呼吸：拉玛泽减痛分娩 ❖ 非药物性：TENS（导乐分娩，低频率电脉冲波）、
产程分期
起点
第一产程（宫 规律宫缩开始 口开大期）
第二产程（胎 儿娩出期）
宫口开全
第三产程（胎 盘娩出期）
胎儿娩出
止点
宫口开全 （10cm）
持续时间
初产妇11--12 小时，经产 妇6—8小时
胎儿娩出
初产妇1—2小 时，经产妇 数分钟
胎盘娩出
平均5—15分钟， 最长不超过 30分钟
第一产程的临床经过及处理
*如果不断脐（母亲分娩不断脐 医生实施华中首例宫外胎儿手术）
7、协助胎盘娩出
（1）确认胎盘是否剥离。 胎盘剥离征象：
1）宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长 形被推向上，宫底升高达脐上 ；
2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一 段脐带自行延长 ；
3）阴道少量流血； 4）接产者在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，
②Apgar评分。
新生儿Apgar评分
体征
0分
每分钟心率
0
每分钟呼吸
0
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肌张力
松弛
喉反射
无反射
皮肤颜色 全身苍白
1分 ﹤100次 浅、慢、不规则 四肢稍屈曲 有些动作 躯干红、四肢青紫
2分 ≥100次
佳 四肢屈曲活动好
咳嗽、恶心 全身粉红
评分10分为正常新生儿。7分以上只需进 行一般处理。
4—7分为轻度窒息（青紫窒息），缺氧较 严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用 药等措施才能恢复；
⑨断脐：胎儿娩出后1-2分钟，在距脐带根部 15-20cm处用二把血管钳钳夹，在两钳之间 剪断脐带；
⑩在产妇臀下放置聚血器或弯盘接血，以计测 出血量.
6、新生儿处理
①清理呼吸道，用吸痰管吸除新生儿咽部及鼻 腔黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎。确认 呼吸道黏液和羊水已吸净而仍未啼哭时，可 用手轻拍新生儿足底。
二、处 理
1．密切监测胎心 2．指导产妇屏气 3．接产准备 4．接产
(1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过 低、胎儿过大、胎儿娩出过快 。
(2)接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在 宫缩间歇时缓慢地通过阴道口 。
(3)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避 免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。
课程目标：
1、掌握生理产科与病理产科各项定义。 2、掌握临产的诊断及产程分期。 3、了解LOA分娩机制。 4、能协助产妇完成正常分娩过程。 5、了解异常分娩的处理方法。 6、能正确处理新生儿。 7、掌握分娩期并发症的处理方法。
第一部分 产科及分娩的现场处理
正常分娩
分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物， 从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分 娩。
早产：妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产。 足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩称足
月产。 过期产：妊娠满42周及其后分娩称过期产。
❖ 胎产式：胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之 间的关系称为胎产式。两轴平行者称纵产式， 占99.75%，两轴垂直者称横产式，占0.25%， 两轴叉者称斜产式，属暂时的，在分娩过程 中转为纵产式，偶尔转为横产式。
胎儿因素
1、胎儿大小 胎头径线
(1)双顶径(BPD):9.3cm
(2)枕额径：11.3cm
(3)枕下前囟径：9.3cm
(4)枕颏（ke）径：13.3cm 2、胎位
3、胎儿畸形
先兆临产及临产的诊断
(一)先兆临产 1.假临产；2.胎儿下降感；3.见红
(二)临产的诊断 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的
宫底上升而外露的脐带不再回缩。
（2）子宫收缩时，左手握住宫底并按压，同时， 右手轻拉脐带，协助娩出胎盘；
（3）胎盘娩至阴道口时，双手捧住胎盘，向一 个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整 排出；
（4）检查胎盘、胎膜；
（5）检查软产道；
（6）清理用物，分类无害化处理。
★将胎盘胎膜放置在塑料袋内，随产妇一同 送往医院以备检查、处理。
水下分娩、针刺镇痛； ❖ 药物性：吸入性镇痛（N2O笑气）、阿片类药物（杜
冷丁）、会阴神经阴滞；
❖ 椎管内阻滞： EA（连续硬膜外麻醉）、CSEA（腰硬 联合麻醉）
❖ 分娩中的自由体位（站立位、蹲坐位、跪位、仰卧截石位 等）
异常分娩
异常分娩（难产）原因： （一）产力异常； （二）产道异常； （三）胎儿异常； （四）精神心理因素。
(4)会阴切开术:包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。
枕先露的分娩机制
1.衔接 2.下降
3.俯屈 4.内旋转
5.仰伸
6.复位及外旋转
1、衔 接
胎头双顶径进入 骨盆入口平面，胎 头颅骨最低点接近 或达到坐骨棘水平， 称衔接。
2、俯 屈
3、内 旋 转
4、仰 伸
5、复位及外旋转
6、胎肩娩出
❖ 胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称 为胎先露。纵产式有头先露、臀先露，横产 式有肩先露。
❖ 胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的 关系称为胎方位，简称胎位。左枕前、右枕 前为正常胎位，其它均为异常胎位。
❖ 胎头拨露：胎头于宫缩时露出于阴道口， 在宫缩间歇期，又缩回阴道内，称为胎头拨 露。
❖ 胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口， 宫缩间歇时胎头也不再回缩，称胎头着冠。
影响分娩的因素
影响分娩 的因素
产力
产道
胎儿
精神心理因素
产力因素
（一）子宫收缩力 1、节律性 2、对称性 3、极性 4、缩复作用 （二）腹肌及膈肌收缩力 （三）肛提肌收缩力
产道因素
（一）骨产道
1、骨盆各平面及径线 （1）骨盆入口平面 （2）中骨盆平面
（3）骨盆出口平面 2、骨盆轴与骨盆倾斜度
（1）骨盆轴 （2）骨盆倾斜度
2、临产孕妇：（有规律宫缩的孕妇）
（1）置平卧或左侧卧位，除一般待产孕妇观察 项目外，须了解规律宫缩开始时间、伴随症 状等；
（2）观察宫缩，记录宫缩间隔时间、宫缩持续 时间、宫缩强度；
（3）观察有无阴道流血、流水；
（4）观察产程进展，询问孕妇有无排便感，一 旦胎头胎头开始拨露立即做好接产准备。
3、分娩后产妇：
逐渐调整到有效宫缩 确保不导致过强宫缩和胎儿窘迫
胎儿娩出前严禁肌注或静推缩宫素。
二、子宫收缩过强 1. 协调性子宫收缩过强 总产程＜3h，称“急产” 2.不协调性宫缩过强
❖ 子宫强直性收缩 分娩梗阻、宫缩剂、胎盘早剥
❖ 子宫痉挛性狭窄环 宫缩剂、紧张、疲劳、粗暴处置等
2. 子宫收缩过强的危害： A. 胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨折、坠
一、临床表现 1.规律宫缩 2.宫口扩张 3.胎头下降程度 4.胎膜破裂
二、处 理
1.观察子宫收缩 2.观察胎心 3.宫口扩张及胎头下降——产程图 4.胎膜破裂 5.精神安慰 6.测血压 7.饮食
8.活动与休息 9.排尿与排便
10.肛门检查 11.阴道检查
第二产程的临床经过及处理
一、临床表现：
自然破膜、人工破膜 宫缩增强、排便感 胎头拨露 胎头着冠
❖ 传统结扎法：用75％酒精消毒脐带根部周围在距脐 根部0.5cm处用粗丝线结扎第一道在结扎线外0.5cm处 结扎第二道在第二道线外0.5cm处剪断脐带挤出残余 血液用20％高锰酸钾液消毒断面（注意保护皮肤）， 待干，以无菌纱布包盖，再用脐带布包扎
❖ 气门芯结扎法：将无菌气门芯二个套于血管钳上用套 有气门芯的血管钳在距脐根部lcm处钳夹脐带紧靠钳外 端剪断脐带沿钳端将二个气门芯依次套在脐轮稍上方处， 松钳，挤出残余血液：用10％碘酊消毒断面（注意保护 皮肤），待干。
子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟， 同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎 先露部下降。
总产程及产程分期
总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎 盘娩出，一般不超过24小时。 第一产程:又称宫颈扩张期。从开始出现间歇56分钟的规律宫缩到宫口开全。 第二产程:又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿 娩出。 第三产程:又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘 娩出。
②胎头枕部到达耻骨弓下时，协助胎头仰伸；
③宫缩间歇时娩出胎头；
④左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内粘液和 羊水，右手仍保护会阴；
⑤协助复位和外旋转；
⑥协助前肩娩出（左手将胎儿颈部向下轻压、 右手保护会阴）；
⑦协助后肩娩出（左手托胎儿颈部向上、右手 保护会阴）；
⑧双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出并记录 时间;
1.先天发育异常：阴道横隔、纵隔；
2.陈旧性损伤：宫颈、阴道瘢痕形成； 3.肿瘤梗阻：卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈肌瘤。
三、胎位异常
是造成难产的常见原因，其中以头先露时 胎头位置异常多见。
（一）头位难产：
持续性枕后位 持续性枕横位
胎头高直位 前不均倾位 面先露
（二）臀位难产
最常见的一种异常胎位。 发生率：占分娩总数3%～4% 特点：娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率 原因：羊水过多、经产妇、子宫畸形、胎儿 畸形、双胎、前置胎盘、骨盆狭窄等。
接产步骤
一、用物 灭菌产包一个、手术衣一件、产单一套、
大浴巾一条、聚血器或弯盘一个、血管钳二 把、组织剪一把、粗丝线二段与脐带布一块 或气门芯二个、吸痰管一根、纱布若干块、 灭菌手套一双。
二、操作
1、产科洗手 ①以肥皂液刷洗双手及前臂特别是指端，清水冲净，无菌
小毛巾擦干； ②倒消毒液（高效消毒液如灭菌王等）5m1于掌心，涂
0—3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严 重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插 管并给氧。
缺氧较严重和严重的新生儿应在出生后5 分钟、10分钟内分别评分，直到连续两次均 为≥8分为止。
1分钟评分反映在宫内的情况，是出生当 时的情况；而5分钟及以后评分则反映复苏效 果，与预后关系密切。
③处理脐带（注意保暖，有条件在暖床上进行）
产力异常
收缩乏力 收缩过强
协调性（低张性）
原发性 继发性
不协调性（高涨性）
协调性
急产（无阻力时）
病理缩复环（有阻力时）
不协调性
强直性子宫收缩
子宫痉挛性狭窄环
一、产力异常
子宫收缩力异常：宫缩乏力、宫缩过强 1.协调性子收缩乏力（低张性）
①节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强 度低；
②检查宫缩持续时间短，间歇时间长，宫缩 时子宫不硬，压之有凹陷；
③宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出， 表现为产程延长或停滞。
宫缩乏力——滞产 总产程超过24小时
处理：
协调性宫缩乏力处理原则
寻找原因，判断能否经阴道分娩
不同产程阶段，处理原则不一样
不协调性宫缩乏力处理原则
恢复正常节律性及极性
强镇静剂应用
必要时剖宫产
缩宫素的使用
2.5U/500ml浓度，8滴/分钟开始
地伤；
B.母亲产道撕裂、产后出血。
3. 子宫收缩过强的预防及处理： A.有急产史者，提前入院，临产后禁灌肠、 禁用缩宫素；
B.胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂； C.作好抢救新生儿准备，坠地或来不及消毒 者应注射VitK1及破伤风抗毒素； D.检查产妇有无软产道损伤
二、产道异常
（一）骨产道异常
骨盆形态异常，或径线过短，骨盆腔小于胎儿 先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影响产程进 展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆。 （二）软产道异常及处理原则：