脑死亡

–躯干和肢体刺激即可引发脊髓反射性活动 躯干和肢体刺激即可引发脊髓反射性活动 –如强烈刺激足底，病人可能保留膝部屈曲动 如强烈刺激足底， 如强烈刺激足底 作等 –这种脊髓反射性活动应与自主性肌肉活动区 这种脊髓反射性活动应与自主性肌肉活动区 别开， 别开，以免误诊
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二、临床表现（二） 临床表现（
脑干反射消失 脑干支配的运动消失，包括瞬目、咀嚼、 脑干支配的运动消失，包括瞬目、咀嚼、 磨牙、 磨牙、哈欠等动作消失 脑干反射的中枢在脑干， 脑干反射的中枢在脑干，如果脑干反射 全部消失，说明作为中枢的脑干功能已 全部消失， 经丧失， 经丧失，也就是说脑干已经死亡 脑干反射消失是临床判断脑死亡的关键
– 脑干反射完好 – 有自主呼吸，不需用呼吸机 有自主呼吸， – BAEP和SEP正常或轻度不正常 和 正常或轻度不正常
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如果病人原本血压低依靠升压药维持、 如果病人原本血压低依靠升压药维持、有心力衰 竭等情况， 竭等情况，慎做此试验 如果试验中病人出现明显青紫，血压明显下降， 如果试验中病人出现明显青紫，血压明显下降， 应立即停止试验
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三、诊断
1968年美国哈佛大学医学院最先提出 1968年美国哈佛大学医学院最先提出 脑死亡的诊断标准 此后法国、英国、 此后法国、英国、日本也相继提出了 各自的脑死亡诊断标准 至今全球尚无统一标准 1999年我国脑死亡标准 草案） 年我国脑死亡标准（ 1999年我国脑死亡标准（草案）专家 研讨会纪要中指出脑死亡必须具备的 研讨会纪要中指出脑死亡必须具备的 条件
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诊断脑死亡之前必须除外 诊断脑死亡之前必须除外
急性药物中毒 低体温，直肠体温在32 32° 低体温，直肠体温在32°C以下 代谢性、内分泌障碍、肝昏迷、 代谢性、内分泌障碍、肝昏迷、尿毒 症或高渗性昏迷 病因不明 诊断5 诊断5岁以下儿童脑死亡必须慎重
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三步骤判定脑死亡
第一步骤： 第一步骤：临床评估
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脑干反射（ ） 脑干反射（2）
5 ． 角膜反射：刺激双侧角膜，脑死亡时无瞬 角膜反射： 刺激双侧角膜， 目反射 嚼肌反射： 6．嚼肌反射：脑死亡时叩击颏部无嚼肌收缩 水平性眼前庭反射或水平性眼头运动反射： 7 ． 水平性眼前庭反射 或 水平性眼头运动反射 ： 用 4℃ 冰水快速注入一侧外耳道， 正常人可立 冰水快速注入一侧外耳道 ， 即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。 即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。脑死 亡时， 亡时，在注冰水后病人眼球固定无反应 眼心反射：用手指压迫眼球， 8 ． 眼心反射 ： 用手指压迫眼球 ， 正常时心率 减慢， 减慢，脑死亡时无反应
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脑干反射（ ） 脑干反射（1）
1 ． 睫脊反射： 疼痛刺激正常人的锁骨上区引起 睫脊反射 ： 同侧瞳孔散大， 同侧瞳孔散大，脑死亡时无变化 额眼轮匝肌反射： 2 ． 额眼轮匝肌反射 ： 用手指向外上方牵拉受检 者眉梢外侧皮肤并固定之， 者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩检 查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼， 查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼，脑死亡 时消失 垂直性眼前庭反射或 垂直性眼头运动反射： 3 ． 垂直性眼前庭反射 或 垂直性眼头运动反射 ： 轻轻俯仰病人头部，脑死亡病人的眼球固定， 轻轻俯仰病人头部，脑死亡病人的眼球固定，无 上下逆动 瞳孔对光反射： 4 ． 瞳孔对光反射 ： 光刺激不能引起脑死亡病人 瞳孔缩小
脑干反射2脑死亡患者除脑干反射全部消失外对身体任何部位的疼痛刺激凡是颅神经支配的部位运动反射消失用导管在气管内吸痰无呕吐吞咽反射或咳嗽反同时可进行阿托品试验以证实脑死亡用阿托品1mg静脉注射在510分钟内心率无变化少于5次者说明脑干功能衰临床上可采用呼吸停止试验进行判断
脑死亡
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一、概念1 概念
传统的死亡概念为心跳呼吸停止。 传统的死亡概念为心跳呼吸停止。 随着科学技术的进步， 心肺死亡” 随着科学技术的进步，“ 心肺死亡” 概念
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脑死亡患者除脑干反射全部消失外 对身体任何部位的疼痛刺激， 对身体任何部位的疼痛刺激，凡是颅神 经支配的部位运动反射消失 用导管在气管内吸痰，无呕吐、 用导管在气管内吸痰，无呕吐、吞咽反 射或咳嗽反射
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阿托品试验
可进行阿托品试验以证实脑死亡 可进行阿托品试验以证实脑死亡 阿托品试验 用阿托品1mg 1mg静脉注射 用阿托品1mg静脉注射 10分钟内心率无变化 在5—10分钟内心率无变化(少于5次)者 10分钟内心率无变化(少于5 说明脑干功能衰竭
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脑死亡EEG表现 表现 脑死亡
正 常 EEG
脑死亡EEG
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脑死亡必须具备以下条件
体感诱发电位（SEP）、 ）、脑干听觉诱发 6．体感诱发电位（SEP）、脑干听觉诱发 ）、视觉诱发电位 电位（BAEP）、视觉诱发电位（VEP） 电位（BAEP）、视觉诱发电位（VEP）呈 平坦亡
正常TCD
脑死亡TCD： 舒张期血流信号基本 消失，出现钉子波 14
脑死亡必须具备以下条件
5．脑电图（EEG）呈平直线 脑电图（EEG） –脑电图必须按操作规程严密观察 脑电图必须按操作规程严密观察 –如果在12小时内（每次间隔6小时以上） 如果在12小时内（ 如果在12小时内 每次间隔6小时以上） 观察的结果都是平直线， 观察的结果都是平直线，可以考虑为 脑死亡 –如果能做动态脑电图，则持续的平直 如果能做动态脑电图， 如果能做动态脑电图 线达6 线达6小时可以诊断为脑死亡
脑死亡SEP表现 表现 脑死亡
正常SEP
脑死亡SEP
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脑死亡BAEP表现 表现 脑死亡
正常BAEP
脑死亡BAEP：双侧各波均消失
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脑死亡的诊断对象
原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、 原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑 卒中、 卒中、颅内占位病变或颅内感染性疾病 原发病因已明确 已实行合理治疗 因病变性质病人已不可能恢复生命， 因病变性质病人已不可能恢复生命，病 人处于深昏迷，自主呼吸消失， 人处于深昏迷，自主呼吸消失，需使用 人工呼吸机维持呼吸功能
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二、临床表现（三） 临床表现（
自主呼吸停止，需要持续的人工辅助呼吸 自主呼吸停止， 临床上可采用呼吸停止试验进行判断： 呼吸停止试验进行判断 临床上可采用呼吸停止试验进行判断：
–用人工呼吸机给病人纯氧10分钟 用人工呼吸机给病人纯氧10分钟 用人工呼吸机给病人纯氧10 –然后停用人工呼吸机观察3～5分钟 然后停用人工呼吸机观察3 然后停用人工呼吸机观察 –如PaC02达到8kPa(60mmHg)以上仍无自主呼吸，说明呼 达到8kPa(60mmHg)以上仍无自主呼吸， 如PaC02达到8kPa(60mmHg)以上仍无自主呼吸 吸中枢已经衰竭， 吸中枢已经衰竭，应接上人工呼吸机
大脑半球和脑干的病变为不可逆的损伤时 神经系统失去维持和调节基本生命机能的能力 深度意识障碍 自主呼吸停止 循环衰竭 病人处于濒死状态， 病人处于濒死状态，依靠人工辅助呼吸和药物维持生命体征 脑干反射全部消失 3
二、临床表现（一） 临床表现（
不可逆性深昏迷，对声音、 不可逆性深昏迷，对声音、头面部各种疼 痛刺激等无反应，无自主性的肌肉活动。 痛刺激等无反应，无自主性的肌肉活动。 脑死亡后由于脊髓可能尚未死亡， 14天 脊髓可能尚未死亡 脑死亡后由于脊髓可能尚未死亡，2～14天 内脊髓休克阶段消失，各种脊髓浅、 内脊髓休克阶段消失，各种脊髓浅、深反 射出现
–与现代科学技术的发展已不相适应 与现代科学技术的发展已不相适应 –也造成了医疗费用和资源的巨大浪费和 也造成了医疗费用和资源的巨大浪费和 某些社会问题
因而提出了脑死亡的概念， 因而提出了脑死亡的概念，即全脑机 脑死亡的概念 能不可逆地停止。 能不可逆地停止。
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一、概念2 概念
脑死亡概念 脑死亡概念
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第三步骤：自主呼吸诱发试验和 第三步骤：自主呼吸诱发试验和阿托品试验
鉴别诊断－ 鉴别诊断－ 持续性植物状态（ 持续性植物状态（PVC） ）
（按美国医学会和美国神经科学会）定义：PVC 按美国医学会和美国神经科学会）定义：
是一种持续性意识障碍， 是一种持续性意识障碍，患者有醒觉和 睡眠周期，有些患者会咀嚼、磨牙、 睡眠周期，有些患者会咀嚼、磨牙、吞 咳嗽、瞬目、 咽、咳嗽、瞬目、睁眼 产生的原因： 产生的原因：脑干功能保留而在脑皮层 功能丧失 鉴别要点： 鉴别要点：
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脑死亡必须具备以下条件
1．自主呼吸停止 2．不可逆性深昏迷 3．脑干反射消失
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脑死亡必须具备以下条件
4．经颅多普勒超声检查(TCD) 经颅多普勒超声检查(TCD) 检查 –检测出现脑血流来回振荡、收缩早 检测出现脑血流来回振荡、 检测出现脑血流来回振荡 期针尖样血流或检测不到脑血流信 号 –提示颅内血流完全停止 提示颅内血流完全停止 –可以作为脑死亡的诊断依据 可以作为脑死亡的诊断依据
– 深昏迷，格拉斯哥昏迷评分为３分 深昏迷，格拉斯哥昏迷评分为３ – 脑干反射和脑神经支配的活动消失
第二步骤： 第二步骤：实验室评估
– – – – 脑电图： 脑电图：脑电波趋于平直 脑干听觉诱发电位： 脑干听觉诱发电位：主波消失 短潜伏期体感诱发电位：Ｎ 短潜伏期体感诱发电位：Ｎ13以后波形消失 颅多普勒超声： 颅多普勒超声：脑死亡血流特征