妇科疾病查房葡萄胎的护理

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二、部分性葡萄胎 症状不典型 • 停经后阴道流血 • 子宫大小与月份多数相符或小于停经月份 • 妊娠呕吐少见并轻 • 常无腹痛 • 常不伴卵巢黄素囊肿
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诊断
• 病史：停经后阴道流血 • 体征：子宫异常增大变软 • 辅助检查：1、HCG测定：＞100kIU/L
持续不下降 2、B超：增大子宫内落雪征，无孕囊和胎儿结构
• 子宫穿孔：
葡萄胎时子宫壁很薄很软，因此吸刮宫时易发生穿孔， 为了防止穿孔，第一次清宫时，不宜刮宫过甚，疑有残存， 可在1周后行第2次刮宫。
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Hale Waihona Puke .• 感染：反复阴道出血，容易引起感染，术前可给抗生素，一 旦发生感染，可根据细菌培养及药敏试验，积极应用抗生 素治疗。
• 恶变 成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为10%～20%。
多普勒：无胎心，仅血流杂音 • 病理检查：刮宫物病检确诊
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病例
• 病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴 道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高
度平脐，未闻及胎心。
• 问题：考虑什么诊断？
•
需进一步做什么检查？
•
可能的护理诊断有哪些?
•
需采取哪些护理措施?
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正常孕周与宫底高度
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HCG
• 连续两次血β－HCG每两天增加的量小于66 ％，则宫外孕或宫内孕发育不良的可能性 很大。
• 对于宫外孕，由于输卵管肌层菲薄，血供 不良，HCG分泌量很低。每天升值较少。 48小时上升不到50%。(但有一部分人最初 的HCG上升正常)。
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• 如果HCG增加速度非常快，而且在停经8周 后随着子宫增大仍继续持续上升，可达10 万到数百万国际单位。 表明有葡萄胎的可 能，必须紧密监测。
妇科疾病查房
葡萄胎的护理
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相关概念
• 妊娠滋养细胞疾病（GTD):来源于胎盘绒毛滋养细胞的一 组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌及胎 盘部位滋养细胞肿瘤。
• 侵蚀性葡萄胎（IHM）：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移 到子宫腔外，称具有恶性肿瘤行为。
• 绒毛膜癌（CC）：滋养细胞高度增生，完全丧失绒毛结 构，是一种高度恶性肿瘤，具有广泛的侵蚀及转移能力。
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评 估
• 4、妊娠期高血压疾病征象：妊娠20周前出
现高血压、蛋白尿、水肿。（HCG）
• 5、无胎动
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• 6、子宫异常增大，变软：
• 子宫体积>停经月份占半数以上: 葡萄胎迅速增长
宫腔内积血→子宫体积>停经月份 • 子宫体积=停经月份占1/3 • 子宫体积<停经月份占少数
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病因不明
完全性葡萄胎
1、营养状况 • 缺乏VitA 及胡萝卜素•不明和动物脂肪者高发 2、年龄：> 35岁或<20岁发生率升高
与这个年龄 易发生异常受精有关
部分性葡萄胎发病与年龄和饮食无相关
3、前次妊娠有葡萄胎史
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部分性葡萄胎
发生率低，可能与口服避孕药和不规 则月经等有关，但与年龄和饮食因素无关。
•
• 葡萄胎不全流产
自然流产或吸宫流产后，可能有残存水泡状胎块。葡 萄胎病人入院前不长时间自然流产者，能承受清宫手术者， 应立即清宫。排出时间长者，有感染征象者，应用抗生互 控制数日后进行清宫。
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• 葡萄胎栓塞
水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位，最
常见的是肺和阴道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或 未经严密检查，有可能自行消退。国内报告，1例因用催 产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移，发生肺小动脉痊挛 综合征，死于肺水肿，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于 恶性肿瘤转移，能被自身免疫抑制而消失。目前发现后仍 以实行化疗为好。
• (2)单克隆抗体酶标绒毛膜促性腺激素检测法这是 目前最先进的妊娠试验，灵敏度极高,阳性率几乎 百分之百。用本法可在受精后10天左右即在停经 之前就能确定诊断
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三、护理评估
HCG
1.HCG测定： β-HCG升高有下列几种可能：
正常怀孕、双胞胎，葡萄胎、或某些疾病或肿瘤。 正常怀孕
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预后
• 完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宫 4%发生转移
• 部分性葡萄胎 4%发展为持续性葡萄胎 一般不转移
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=
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病例分析
• 28床，刘静，女性，23岁，1－0－0－0，因“停 经56天，下腹胀痛4天，b超示葡萄胎4-16拟“葡 萄胎”入院。
葡萄胎水泡退行性变停止发展→子宫体积等于或 小于停经月份
• 子宫孕5月大小时无胎心音、胎体感
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三 、 护 理 评 估
• 7.卵巢黄素化囊肿
• 即卵泡膜黄素化囊肿
• 由滋养细胞过度增生，产生大量HCG刺激卵 泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿
• 多为双侧，大小不等，最大可达20cm，表 面光滑，壁薄，囊液清亮。一般不产生症状， 偶可发生扭转。
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• 0.2-1周 5-50 • 1-2周 50-500 • 2-3周 100-5000 • 3-4周 500-10000 • 4-5周 1000-50000 • 5-6周 10000-100000 • 6-8周 15000-200000 • 2-3月 10000-100000
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• 侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称 为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN)。
• 葡萄胎：又称水泡状胎块，指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异 常增生，终末绒毛水肿变性，呈相连成串的水泡，状如葡 萄。
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滋养细胞三种病变之间的关系
妊娠
足月产、流产、异位妊娠
葡萄胎 1年以下
侵蚀性葡萄胎
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葡萄胎恶变的高危因素
• 血βHCG ＞100 000IU/L；
• 子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径＞6cm； • 年龄＞40岁者；
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并发症及处理
并发症
大 出 血
葡
萄
葡
胎 不 全
萄 胎 栓
穿 孔
流
塞
产
感
恶
染
变
卵 巢 黄 素 囊 肿 扭 转
止血 抗休克
清宫 抗感染
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2.妊娠剧吐： • 由于HCG水平异常升高导致 • 出现早，症状严重，持续时间长。
• 护士应评估呕吐出现的时间、量、能否进食， 有无出现水电解质紊乱
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评 估
• 3、腹痛：
• 出现时间：常发生于阴道流血之前 • 性质： • 隐痛--葡萄胎增长迅速、子宫过度快速扩 • 张 阵发性腹痛--葡萄胎流产 • 急性腹痛--卵巢黄素化囊肿蒂扭转或破裂
• 在葡萄胎排出数周或数月后。随着HCG水平 的下降而自行消退。
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二、辅助检查 HCG
• 正常妇女体内绒毛膜促性腺激素的含量极少，一 般测不出来。在卵子受精后10天左右，孕妇体内 就开始分泌这种激素，此时表示胚胎已经着床。
• (1)乳胶凝集抑制试验是目前较常用的妊娠试验， 10—20分钟即可报告结果，。此法需在怀孕后 35—40天才出现阳性反应。
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临床表现
一、完全性葡萄胎 • 停经后阴道流血 • 子宫异常增大，变软
大于停经月份，无胎心胎体查及 • 妊娠剧吐及妊高征：与HCG异常升高相关 • 卵巢黄素化囊肿：（卵泡内膜细胞黄素化） • 甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿和震
颤等 • 腹痛：阵发性下腹隐痛（增长迅速）
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• 入院查体：T37.0℃ P80次/分 R20次/分 BP115/65mmHg，有恶心、呕吐早孕反应，胃纳 差，二便尚调，舌紫暗、苔薄白、脉沉迟而涩 专科检查:外阴已婚式,阴毛呈倒三角形分布,阴道 畅, 粘膜正常,宫颈无举痛，无接触性出血,无抬举 痛,宫体前位,增大如孕2个月大小,表面光滑,质地 软,活动度可,轻压痛,附件区未触及异常包块,无压 痛。
• 满12周 耻骨联合上 2—3横指 满16周 脐耻之间 满20周 脐下一横指 满24周 脐上二横指
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一、护理评估
• （一）健康史 • 询问病人的月经史、婚育史、家族史，
有无滋养细胞疾病史，以及目前的症状。 • （二）身体评估 • （三）辅助检查 • （四）心理社会评估
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部分性葡萄胎
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流行病学
• 葡萄胎发生率有明显地域差异， • 东南亚国家发生率较高，约1/500~600次妊娠 • 欧美国家则1/1500~2000次妊娠 • 我国1/1238次妊娠（其中江西、浙江为高发区） • 患过一次葡萄胎，1-3%病例可第二次发生，较第一次葡
萄胎的发病几率高40倍。 • 完全性葡萄胎发生率远较部分性葡萄胎高。
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随访
1、血HCG测定：
清宫后每周一次至连续3次正常； 正常后：每月随访1次，至少半年
每半年1次，共随访两年。 1次/周×3月→1次/2周×3月→1次/月×6月→1次/半年×1 年。共随访2年。 2、注意转移症状：阴道流血 咳嗽 咯血 阴道结节 3、其他项目：妇检 胸片 B超 4、严格避孕1－2年，宜用外用避孕套。（宫内节育器-穿孔 或混淆子宫出血的原因。雌激素类避孕药有促进滋养细胞 生长的作用,不宜采用,, ）
• 卵巢黄素化囊肿蒂扭转 多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时，应立即手术
切除扭转的子宫附件。
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βHCG正常回归曲线
• 清宫后8周降至阴性 最长不超过12－14周。
• 持续性葡萄胎： 葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈 持续阳性，多数发生恶变。 葡萄胎恶变： 胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上 升，或出现肺或阴道转移。
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1年以上
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绒毛膜癌
葡萄胎 恶葡 绒癌的区别
葡萄胎 恶葡
良恶性 良性
恶性
绒毛结构 有
有
上皮增生 +
++
局部浸润 无
有
转移
无
有
出血坏死 无
有
黄素囊肿 可有
可有
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绒癌
恶性 无 +++ 有 有 有 可有
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葡萄胎
• 葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层，不发生原处转移。 • 分为：完全性葡萄胎
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预防性化疗目前存在争议--利与弊
预防性化疗有减少葡萄胎恶变的作用 葡萄胎的恶变率为10%--20% 80%--90% HCG 测定能及时发现可能恶变的患者 预防性化疗可能导致肿瘤的耐药性 预防性化疗的毒副反应可以非常严重甚至致死。
结论： 预防性化疗不能常规使用 对具有高危因素和随访困难者可考虑给予预 防性化疗
促进胎盘成熟，妊娠前8周增值较快，维持妊娠， 孕8周后逐渐下降，20周相对稳定, 正常血HCG<10ug/β-HCG的正常值<3.1μg/L
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HCG
• 妊娠不同时期以及各孕妇之间血清HCG绝对值变 化很大，即人同人是不相同的，没有可比性，只 可自身比较。
• 妇女受孕后，从第９－11天起即可测出血中β－ HCG升高，以后每两天（48小时）β－HCG增加 的量大于66％即升高２倍（就算有先兆流产， HCG的增加比率不会变）可以诊断为宫内妊娠。 比如今天是234，如果后天测出来是450左右，可 认为是正常宫内早孕。
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病理
• 肉眼观： 1、完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部呈水泡状，无胎儿及胎儿
附属物。
2、部分性葡萄胎：胎盘绒毛部分水泡，胎儿多已死亡，可 并发畸形。（胎儿与部分性葡萄胎并存时，一般具有三倍 体特征，包括胎儿宫内发育迟缓，多发性先天性畸形如并 指、并趾和脑积水。 ）
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• 持续不下降
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• 2. B型超声检查：是诊断葡萄胎的重要辅助 检查方法。
• 完全性：增大子宫内“落雪征”，无孕囊或 胎心搏动
• 部分性：可见水泡状引起的图像及胎儿
• 3、多普勒胎心测定:无胎心，仅子宫血流 杂音
• 4.病理检查：刮宫物病检确诊
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处理
• 迅速清除宫腔内容物： 大管吸宫 轻柔刮宫 子宫大于孕12周：吸刮宫2次（隔1周） 刮出物送病检
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化疗
刮宫不宜 过甚
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应用抗生 素
10%－ 20%
手术切除
并发症
• 大出血
葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复出血，宫腔 积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。 在已经贫血的基础上，可发生出血性休克，甚至死亡。故 葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失 血，危害病人。
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评 估
（二）身体状况
• 1.停经后阴道流血：为最常见的症状。
• 1）多数在停经8~12周后出现
• 2）呈不规则、反复发生，流血量多少不定，
可反复出血甚至大出血造成贫血、继发感染、 休克。
• 3）可伴有水泡状物流出
• 因此，护士应评估病人阴道流血的量、质、
出现时间、持续时间、有否水泡状物排出。
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