化疗相关性恶心呕吐的评估和管理的循证实践

化疗相关性恶心呕吐的评估和管理的循证实践
顾玲俐;李静
【摘要】Objective To evaluate current practice and develop strategies in Chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)and promote continuous improvement in assessment and management of CINV among cancer pa-tients.Methods Using Joanna Briggs Institute(JBI)Online clinical therapy and nursing evidence network(COnNECT+)in Australia,The best evidence of chemotherapy related nausea and vomiting in the database is recommended. The project was conducted in a chemotherapy ward of a large cancer hospital in China from June 201 5 to September 201 5.Five audit criteria were established according to the best available evidence on the assessment and management of CINV.The baseline review of 30 chemotherapy patients in a three level hospital in our city was carried out before the application of evidence,and the obstacles,the available resources and the solutions were analyzed,Formulate the corresponding evidence-based practice,and integrate the best evidence to the nursing practice.In August to Septem-ber,201 5,30 patients in the ward of the intervention was conducted second round of review after implementation of the intervention,the results of the review of the two groups was measured and compared.Results The compliance rates in the five criteria ranged from 0~43% at baseline.After implementation of the
project,significant improve-ment was achieved and the compliance rates in the five criteria achieved 80% ~ 100%.Moreover,nurses’knowl-
edge,patients’knowledge had been strengthened.Conclusion This project is successful in improving clinical changes in assessment and management of CINV and improves the quality of nursing.%目的：评估目前与化疗相关性恶心、呕吐的评估和管理相关的循证证据,将与化疗相关性恶心、呕吐的评估和管理相关的最佳证据应用到护理实践中,通过质量审查促进临床护理质量的改进。

方法2015年6-7月,在查询澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心(Joanna Briggs Institute,JBI)在线临床治疗及护理证据网络(COn-NECT+)数据库中有关化疗相关性恶心、呕吐的最佳证据推荐后,根据证据制订5条审查标准,对我市某三级医院的化疗科病区30名化疗患者进行了证据应用前的基线审查,分析了证据应用存在的障碍、可获得的资源及解决办法,制订了相应的循证实践方案,并将现有的最佳证据整合到护理实践中,于2015年8-9月,对该病区的另30名化疗患者实施干预并执行干预后的第2轮审查,比较两组审查结果。

结果在基线审查中,5条审查标准的依从性为0~43%,将最佳证据引入到护理实践后,第2轮审查中,5条审查标准的依从性达到了80%~100%；护士和患者对化疗知识的掌握得到了提升。

结论本次最佳证据应用改进了化疗相关性恶心、呕吐的评估和管理的护理实践,提高了护理质量。

【期刊名称】《护士进修杂志》
【年(卷),期】2016(031)020
【总页数】4页(P1877-1880)
【关键词】化疗相关性恶心呕吐;循证护理;最佳实践
【作者】顾玲俐;李静
【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院护理部，上海 200032;复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032
【正文语种】中文
【中图分类】R47
化学药物治疗引起的恶心呕吐是一种常见且令人畏惧的伴随症状，被称为化疗相关性恶心呕吐(Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting，CINV)。

CINV被认为是化疗导致的两个最令人痛苦的毒副反应[1]，据文献[2-3]报道，发生率为60%和72%。

恶心、呕吐是患者主观的直接感受，造成的痛苦和心理上的恐惧更甚于
骨髓抑制等不良反应，会降低生活质量，影响患者社会活动的范围和日常生活[4-5]，甚至影响患者对于治疗的依从性[6]。

恶心、呕吐会导致大量胃内容物丢失，
严重时甚至危及生命，反复的恶心、呕吐会使食欲下降，进食减少，导致营养失调、体质量下降。

预防CINV首先是要制订个性化的止吐方案，让患者建立良好的生活方式，应注意可能导致或者加重CINV的其他影响因素，如焦虑、预期性恶心呕吐。

目前，大多数护士缺乏相关知识的培训，化疗相关性恶心呕吐的管理往往只是健康教育，没有尽最大可能预防恶心呕吐的发生。

因此，本研究目的在于将现有的化疗相关性恶心呕吐的评估和管理方面的最佳证据应用到护理实践中，改善现有的护理实践，以完善化疗相关性恶心、呕吐的管理流程，提高患者生活质量和治疗的依从性。

1.1 一般资料选取我市某三级甲等肿瘤专科医院化疗科病区，证据应用前后分别
纳入化疗患者共60名，基线审查和第2轮审查各30名，该病区护士共14名。

护士全部为女性，年龄22～40岁，平均年龄29岁；本科10名，大专4名；护
师11名，护士3名。

基线审查时30名化疗患者的基本情况：男性12名，女性
18名；年龄20～75岁，平均年龄45岁；乳腺癌8名，胃癌5名；肠癌7名；
淋巴瘤3名；肺癌4名；食管癌2名；不明原因转移癌1名。

第2轮审查的30
名化疗患者的基本情况：男性14名，女性16名；年龄18～68岁，平均年龄42
岁；乳腺癌6名，胃癌5名；肠癌8名；淋巴瘤5名；肺癌5名；食管癌1名。

1.2 方法本项目采用JBI临床证据实践应用系统(Practical Application of Clinical Evidence System，PACES)[7]，这是一个促进质量改进的在线工作，通过质量审查、反馈和再审查的循环来建立改进临床实践的策略。

该项目从2015年6-9月，分为3个阶段完成。

1.2.1 第一阶段：基线审查
1.2.1.1 确定审查问题本次质量审查的问题是：如何将现有的最佳证据应用于化疗相关性恶心呕吐的评估和管理中去。

1.2.1.2 建立审查小组本次质量审查小组共有4人组成，包括本次最佳证据实践所在病区的护士长、带教老师和2名临床护士。

护士长是该项目的主要负责人，在JBI接受了最佳证据应用的培训，主要负责项目的总体设计；其他3名小组成员负责各项审查标准的实施和数据的收集。

1.2.1.3 构建审查标准通过系统检索、查询JBI在线临床治疗及护理证据网络数据库，有关化疗相关性恶心呕吐的最佳证据如下：(1)对化疗相关性恶心呕吐的全面评估对症状的预防和管理是必要的[6](IV级证据)。

(2)化疗是周期性给药，因此，对患者在使用止吐药以后反应的记录，对症状的管理是推荐的[6](IV级证据)。

(3)评估工具的使用，如MASCC(Multinational Association of Supportive Care in Cancer)止吐评价工具(MASCC Antiemesis tool)MAT量表，具有改善化疗相关性恶心呕吐的潜力[7](III级证据)。

(4)对于化疗相关性恶心呕吐的非药物性管理措施，专家建议：可穿宽松的衣服、少量多餐、避免吃某些食物(如甜的、油腻、太咸、有令人不愉快的气味的食物)、分散注意力、放松、催眠等[1](IV级证据)。

在以上证据的基础上，结合该项目将要执行的审查机构的具体情况，JBI团队制订了5条质量审查标准：(1)患者使用有效的量表对CINV进行自我记录。

(2)护士对CINV进行评估(恶心呕吐次数、分级)。

(3)给予非药物性的管理措施。

(4)患者和家
属在化疗前接受有关恶心呕吐知识的教育。

(5)评价患者自身特定的CINV危险因素。

1.2.1.4 确定资料收集的方法关于5条审查标准通过以下方法进行了2次质量审查的资料收集。

(1)患者访谈：针对第1条审查标准，通过访谈了解患者是否使用量
表记录化疗后恶心呕吐的情况。

(2)查看护理记录：针对第2条审查标准，通过查
看护理记录，明确护士是否在患者化疗开始后对CINV进行评估，包括记录恶心呕吐次数、分级。

针对第5条审查标准，通过查看护理记录，明确护士是否在患者
化疗前评估了患者自身特定的CINV危险因素。

(3)非药物性措施查检表：针对第
3条审查标准，设计了非药物性措施落实查检表，共包括15条具体措施，超过80%落实，即符合要求，主要查看措施的落实情况。

(4)护士知识问卷调查：针对第3
条审查标准，设计了护士知识问卷调查表，包括6个问答题，每题10分，满分
60分，了解护士CINV知识的掌握情况。

(5)化疗相关性恶心呕吐患者教育查检表：针对第4条审查标准，设计了患者和家属接受CINV教育查检表，此表共7个项目，患者或家属≥2个项目回答NO，即未接受过教育。

(6)患者知识问卷调查表：针对第4条审查标准，设计了患者知识问卷调查表，此表共13个条目，每个条目回答是、否或不清楚，答对一题得1分，共22分，了解患者和家属CINV知识的掌握情况。

1.2.1.5 基线审查在2015年6月1日-7月10日对我市某三级甲等肿瘤专科医院化疗科病区中30名化疗患者的5条审查标准的执行情况进行了基线审查。

将收集的数据录入JBI的PACES，计算每个条目的依从性。

1.2.2 第二阶段最佳实践基线审查结束后，审查小组在对基线审查结果分析的基
础上，明确了目前化疗相关性恶心呕吐的评估和管理实践与审查标准之间的差距，通过PACES系统中的将研究转换为实践(Getting research into pratice，GRIP)
程序，明确了将审查标准落实到实践中可能遇到的6条障碍，根据目前病区的情
况及可用资源发展了相应的行动策略。

整个GRIP过程从2015年7月13日-8月21日，持续了6周。

1.2.2.1 缺乏有效的量表可以供患者记录恶心呕吐的情况在访谈中了解到，患者认为化疗后发生恶心、呕吐是正常反应，自己不需要记录恶心呕吐的情况，他们认为只要告诉医生就可以了。

审查小组制订了行动策略，首先搜索了文献，找到了MAT止吐评价工具，该量表可以帮助患者进行症状自我管理，也增加了患者对治
疗的满意度[7]。

量表包括8个问题，记录的是化疗后24h内(急性CINV)和24 h
后(延迟性CINV)恶心和呕吐的情况，是供患者或家属自己记录的，每个化疗周期
记录一次。

审查小组将评估工具整合在健康教育手册中，在化疗前发放给患者，并教会正确记录的方法。

1.2.2.2 向患者和家属宣教化疗相关性恶心呕吐方面的知识在基线审查中，对患者或家属进行了知识调查，结果显示患者或家属对恶心呕吐的知识缺乏。

审查小组制订了行动策略，搜索了文献，编撰了一本化疗相关性恶心呕吐的健康教育手册，内容主要包括CINV的症状、分类、对患者生活的影响、预防或缓解恶心呕吐的方法、导致恶心呕吐的危险因素等。

护士在患者化疗前对患者和家属进行健康教育，发放健康教育手册，在化疗过程中及化疗后通过健康教育效果的反馈发现问题，进行个体化指导。

1.2.2.3 加强护士化疗相关性恶心呕吐方面的认知在基线审查中，对护士的知识掌握情况进行了问卷的考试，结果显示护士掌握的知识不足。

审查小组制订了行动策略，搜索了文献，制作了CINV护理的幻灯片作为学习资料，对全科护士进行了培训。

学习的主要内容包括CINV发生的原因、症状、评估工具、缓解的方法等。

在培训后，审查小组成员不断监控护士健康教育的落实情况，保证患者或家属在化疗过程中接受到CINV的宣教。

1.2.2.4 医生和护士之间缺乏关于CINV情况的有效沟通在日常的工作中，在患者
化疗后医生和护士都会询问患者有无发生恶心呕吐，但是医生和护士之间缺乏有效的沟通，对于患者客观存在的发生恶心呕吐的危险因素，医生和护士都未引起重视，未在化疗前进行评估。

有研究[8]显示，通过正确应用止吐药物，70%～80%患者
的恶心呕吐可以被控制。

审查小组制订了行动策略，制作了记录化疗后恶心呕吐情况的记录表，日班护士在16∶00下班前、中班护士在21∶00询问患者恶心或呕
吐的情况，记录发生的次数，记录表放在病床的床位，医生在晨晚间查房时可随时查阅。

在患者的健康教育手册中，将目前确定的可能会提高恶心呕吐发生率的危险因素纳入其中，包括年龄、性别、饮酒史、心理状态、妊娠呕吐史等，护士在患者第一次化疗前进行评估和记录，供医生进行查阅。

1.2.2.5 促进医生和患者之间关于上一次化疗后CINV情况的沟通基线审查中，化疗患者再次入院后，医生会询问上次化疗后恶心呕吐的情况，但是由于回忆出现偏差，患者的叙述不能准确反映上次化疗后恶心呕吐的客观情况。

审查小组制订了行动策略，将MAT止吐评价量表整合在患者的健康教育手册中，在出院后供患者记录恶心呕吐的情况，在下次入院时，将该手册带回病房交给床位医生，以便床位医生及时准确了解该患者上次化疗后恶心呕吐的情况。

1.2.2.6 提高非药物性预防措施的执行率护士在患者化疗前都会进行健康教育，但是在日常工作中，我们发现，护士告知患者化疗过程中的注意事项，患者和家属虽然理解，但是并没有执行，这些都有可能会增加恶心呕吐的发生率。

审查小组制订了行动策略，设计了CINV非药物性预防措施落实情况查检表，分为饮食、环境要求、其他三个方面，共15个条目。

审查小组成员在患者化疗开始后，根据查检表内容查看预防恶心呕吐的措施有无落实。

1.2.3 第三阶段：第2轮审查通过GRIP系统，将现有的最佳证据整合到护理实践中去后，在2015年8月24日-9月30日，对观察组30例化疗患者和14名护士采用与基线调查相同的方法，进行了第2轮质量审查。

将资料录入JBI的PACES，
计算每条审查标准的执行情况。

2.1 审查标准的执行情况在第2轮审查中，5条审查标准的执行率均得到了较大的提高。

第1、2条审查标准的执行率分别从0%提高到93%和97%，第3条审查
标准的执行率从17%提高到80%，第4、5条审查标准的执行率分别从43%、0%都提高到100%。

2.2 对护士培训的结果经过培训，护士对化疗相关性恶心呕吐相关知识的掌握明
显提高。

我们对护士的知识掌握情况进行了测试，基线调查时护士得分为30分，培训后得分为52分，提高了36.7%。

同时对护士是否接受过化疗后恶心呕吐的知识培训进行了调查，基线调查时14名护士中6名(43%)接受过相关培训，实践后100%的护士都接受了培训。

2.3 患者对化疗相关性恶心呕吐知识的掌握情况在对护士进行培训的基础上，让
护士把掌握的知识传播给每位患者，同时发放健康教育手册，并通过查检表检查健康教育的落实情况。

这些措施执行后，使患者接受CINV健康教育的覆盖面由基线时13/ 30(43%)提高到100%。

同时，患者的知识得分由基线时7分提高到12分。

3.1 基于循证的实践方案促进了护士专业技能的提高在基线调查，仅有43%的护
士接受过相关知识的培训，知识测验得分较低。

护士知识的掌握程度直接影响到患者接受健康教育的效果，故审查小组通过文献查询，整合了化疗相关性恶心呕吐的知识，对护士进行系统培训，使护士的知识和技能得到了提高。

此外，基线审查提示，护理工作中缺乏对恶心呕吐评估的工具，因此，设计了CINV情况记录表，放在病床床尾，方便护士记录和医生查阅，提高了护士的执行力，提升了护士的专业技能。

3.2 对化疗相关性恶心呕吐的正确评估有助于改善管理流程该项目中，我们应用
了MAT止吐评估量表提供给患者自我记录。

CINV的准确记录是预防和减轻恶心
呕吐的第一步，在基线调查中，患者和护士都没有对恶心呕吐进行评估。

事实上，
恶心呕吐的情况，是医生执行临床处理的依据。

医护人员对患者在应用止吐药后反应的评估和记录，对CINV的管理是至关重要的[9]。

另一方面，由于床位周转快，患者化疗结束后当天或次日都会出院，所以，医生和护士能观察到的都是急性恶心呕吐，延迟性恶心呕吐往往是发生在家里，所以延迟性恶心呕吐的发生情况往往被忽略。

我们教会患者正确记录MAT量表的方法，将量表在下次入院时带回，作为医生开具下次化疗前止吐方案的依据。

通过该循证实践项目的落实，完善了化疗后恶心呕吐管理的流程，最大程度上使医生掌握了患者化疗后恶心呕吐的准确资料，结合CINV的程度和危险因素进行综合判断，选择最佳止吐方案。

3.3 面临的挑战该实践项目改善了化疗相关性恶心呕吐的管理，但是，在项目结
束后，如何保持各项实践措施的持续落实，是我们需要思考的问题。

该项目实施后，增加了护士的工作量，所以，我们下一步将整合所有的措施，应用现代化电子病历系统，将评估电子化，将患者的自我评估进行远程监控和随访，一方面减轻护士工作量，另一方面提高管理的效果。

本次循证证据的应用改善了管理流程，提高了护士技能。

今后，护理管理者将定期提供持续的教育培训以提高和巩固护士的知识和技能以强化护士的行为。

在临床工作中，可能出现新的问题，将关注新的证据并及时引入和应用，使临床护理质量的提高具有可持续性。

【相关文献】
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