医院复印病历委托书

医院复印病历委托书
委托人（患者或患者家属）：_____________________
身份证号码：_____________________________________
联系电话：_____________________________________
住址：__________________________________________
受托人（医院或指定复印机构）：_________________
联系电话：_____________________________________
地址：_________________________________________
鉴于委托人需要复印病历资料，现委托受托人代为复印病历，具体委托事项如下：
一、委托事项
委托人委托受托人代为复印以下病历资料：
1. 住院病历
2. 门诊病历
3. 检查报告
4. 手术记录
5. 出院小结
6. 其他相关资料（如有）
二、复印份数
委托人要求复印病历资料共计______份。

三、复印费用
复印费用由委托人承担，具体费用按照受托人的标准收费。

四、复印时间
委托人要求受托人在______年______月______日前完成病历资料的复印工作。

五、保密条款
受托人应保证在复印过程中对委托人的病历资料保密，不得泄露给任何第三方。

六、委托期限
本委托书有效期自委托人签字之日起至病历资料复印完成之日止。

七、其他约定
1. 委托人应提供有效的身份证明文件，以便受托人核实身份。

2. 委托人应在复印完成后及时领取病历资料。

3. 如委托人需要邮寄病历资料，应提供详细的邮寄地址及邮费支付方式。

委托人签字：_____________________________
日期：____________________________________
受托人签字（盖章）：____________________
日期：____________________________________
注：本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。