危险性较大分部分项工程落实施工方案专项行动检查表
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工程安全报监时是否提供危险性较大分部分项工程清单
□符合
□不符合
监理单位履职情况
1、是否将危险性较大分部分项工程列入监理规划和监理细则
2、是否按规定审核专项方案
3、是否对方案实施情况进行现场监理
4、是否参加危险性较大分部分项工程验收
□符合
□不符合
存在的患
整改要求
检查人员（签字）：建设单位项目负责人（签字）：
监理单位项目负责人（签字）：
施工单位项目负责人（签字）：
3、相关单位和人员是否按要求签字和盖章
□符合
□不符合
方案实施情况
1、方案实施前是否进行安全交底
2、是否严格按照方案组织施工和指定专人进行监督检测
3、是否按照规定组织相关人员进行验收
□符合
□不符合
持证上岗情况
项目负责人安全生产考核合格证
是否持有有效证件
□符合
□不符合
安全员安全生产考核合格证
特种作业证
建设单位履职情况
危险性较大分部分项工程落实施工方案专项行动检查表
年 月 日
项目名称
危险性较大分部分项工程
□基坑支护□土方（隧道）开挖□脚手架□模板支撑系统
□起重机械安装、吊装及拆卸□高陡边坡、爆破作业□高层建筑防火
名称
检查内容
检查结果
备注
施工方案编制
1、方案编制、审核、专家论证程序是否符合规定
2、安全措施是否具有针对性和可操作性
□符合
□不符合
监理单位履职情况
1、是否将危险性较大分部分项工程列入监理规划和监理细则
2、是否按规定审核专项方案
3、是否对方案实施情况进行现场监理
4、是否参加危险性较大分部分项工程验收
□符合
□不符合
存在的患
整改要求
检查人员（签字）：建设单位项目负责人（签字）：
监理单位项目负责人（签字）：
施工单位项目负责人（签字）：
3、相关单位和人员是否按要求签字和盖章
□符合
□不符合
方案实施情况
1、方案实施前是否进行安全交底
2、是否严格按照方案组织施工和指定专人进行监督检测
3、是否按照规定组织相关人员进行验收
□符合
□不符合
持证上岗情况
项目负责人安全生产考核合格证
是否持有有效证件
□符合
□不符合
安全员安全生产考核合格证
特种作业证
建设单位履职情况
危险性较大分部分项工程落实施工方案专项行动检查表
年 月 日
项目名称
危险性较大分部分项工程
□基坑支护□土方（隧道）开挖□脚手架□模板支撑系统
□起重机械安装、吊装及拆卸□高陡边坡、爆破作业□高层建筑防火
名称
检查内容
检查结果
备注
施工方案编制
1、方案编制、审核、专家论证程序是否符合规定
2、安全措施是否具有针对性和可操作性