ACS的诊断和治疗课件

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心电图
需要注意的要点
（1）动态变化；（2）对应心肌节段的局部变化 新出现的左束支传导阻滞、胸前导联R波递增
不足应警惕STE-ACS ST段抬高的导联数目与死亡率相关
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12
心电图表现
NSTE-ACS表现为T波改变，和/或ST段压 低>0.05mV；
STE-ACS表现为至少两个相关联导联ST 段抬高，和/或T波改变
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心肌酶标记物
常用心肌酶谱检测时间
出现时间 /h 高峰时间 /h 持续时间 /d
TnI / TnT
2~4
10~24
5~10/5~14
CK-MB
3~4
10~24
3-5
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14
心肌酶标记物
UAP： 心肌酶谱正常或增高小于2倍
NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍
对于早期就诊病人，心肌酶谱正常应注意其是 否在“空白时间窗”内
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PCI的发展进程
介入治疗史上的三座里程碑
单纯球囊扩张术： 金属裸支架植入术： 再狭窄发生率高达50% 再狭窄发生率约为
30%。
药物洗脱支架： 再狭窄发生率仅为5%。
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31
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32
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3
冠心病的临床分型
1. 无症状型（隐匿型） 2. 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 3. 心肌梗死型 STEMI NSTEMI 4. 猝死型 5. 缺血性心肌病型
急性冠状动脉综合症 (ACS)
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4
定义 (Acute Coronary Syndrome, ACS)
冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂 (erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为 病理基础的一组临床综合征
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9
临床表现
胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症 状及诱发和缓解情况
不典型表现：牙痛、腹痛、手臂痛、下颌 痛、头痛等
并发症表现
心功能不全
心律失常
心源性休克
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心电图
患者到达急诊后10min内完成12心电图 对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，
应该间隔5～10min监测ECG或持续12导 联ST段监护，以发现早期STEMI 下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联
血常规：注意血小板计数和血型 凝血谱
电解质和肾功能
准备好抢救药物（肾上腺素、阿托品、利多卡
因）和除颤仪
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溶栓方案举例
Inj 0.9%NS 50ml +UK 150万U iv-vp 30min 配合治疗
阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 静脉滴注UK6小时后皮下注射肝素7500U，每
最近（２～４周）内脏出血
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相对禁忌症
不能压迫的血管穿刺
链激酶等药物的既往暴露史（尤其对2～５天 ）或既往过敏史
妊娠
活动性消化性溃疡
正在使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危
险越大
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溶栓前准备
立即予阿司匹林160～325mg（300mg）和氯吡 格雷300mg
化验检查
一旦诊断为STEMI，应尽早再灌注治疗，不必 等待心肌梗死的生物学指标
系列的心肌酶谱监测可以用作再灌注治疗后再 通的无创性指标
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急性冠脉综合征的治疗
建立静脉通路，给氧和持续ECG监测 缓解剧烈胸痛，必要时镇痛治疗 硝酸酯类药物 ß受体阻滞剂 抗血小板制剂阿司匹林等
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16
12小时一次，连续5~7d
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溶栓后监测
胸痛症状有无缓解 心电图 发病后 6、8、10、12、 16、 20小时查 CK、
CK-MB 应用普通肝素时监测APTT/ACT，每4小时一次 有无出血征象
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溶栓再通指标
直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI 2～3级者
间接指征
2小时内，在ST段抬高最显著的导联ST段迅速回降≥ 50%
2～ 3小时内胸痛基本消失
2～ 3小时内，出现再灌注性心律失常
血清 CK - MB酶峰提前在发病 14小时以内或CK16小时 以内
2项或以上者考虑再通 ,但第 2与第 3项组合不能判
定为再通
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溶栓后常见并发症及处理
出血
轻度出血 重度出血 危及生命部位的出血
已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）
可疑主动脉夹层破裂
活动性出血或出血素质（排除月经）
３个月内明显闭合性头面部创伤
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相对禁忌症
入院时严重的未控制的高血压（ >180/110mmHg）
３月前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌 证中未包括的颅内病变
创伤性或长时间（＞１０分钟）心肺复苏或大 手术（＜３周）
什么是冠心病?
是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑 块堵塞,造成腔狭窄、闭塞, 影响循环血流,导 致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病
动脉粥样 硬化形成
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1
危险因素(可改变)
糖尿病 高脂血症 高血压病 吸烟 体力活动减少 其他：肥胖等
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2
危险因素(不可改变）
遗传因素 年龄 性别
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20
溶栓治疗适应症
持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解 两个或两个以上相邻导联ST段抬高或病史
提示AMI和新发LBBB 年龄<75岁 时间<12小时
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21
溶栓治疗绝对禁忌症

既往任何时候的出血性脑卒中
3个月内的缺血性脑卒中（除非为３个小时内 的急性缺血性卒中）
已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形）
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6
非ST段抬高型ACS
非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction， NSTEMI
不稳定性心绞痛：Unstable Angina Pectoris， UAP
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7
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8
ACS的诊断
临床表现 心电图 心肌酶学 其他：冠心病的危险因素等的评价
18
ST段抬高的ACS治疗
再灌注治疗
药物溶栓 直接PCI CABG
再灌注治疗的目的
尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注
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19
STEMI的溶栓治疗
机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维 蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血 栓
溶栓剂
第一代：尿激酶和链激酶，非选择性 第二代：rt-PA、APCAC和Pro-UK，选择性 t-PA的变异体和SAK，半衰期长
根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS） 和非ST段抬高型（NSTE-ACS）
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5
分类
Acute Coronary Syndrome， ACS
非ST段抬高型ACS ST段抬高型ACS
ST段抬高型心肌梗死：ST Elevation Myocardial Infarction， STEMI
再灌注性心律失常 再闭塞及处理 ：再次溶栓
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直接PCI
发病12小时内，door to balloon 小于 90min
发病3小时内， door to balloon –door to needle 小于1h
MI 36内，伴有心原性休克18h内的小于 75岁患者
伴有严重心衰的患者（Killip 3级）
非ST段抬高的ACS的治疗
抗栓治疗
肠溶阿斯匹林片 氯吡格雷片 肝素，LMWH GPIIb/IIIa 受体拮抗剂
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非ST段抬高的ACS的治疗
早期介入治疗
强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心 绞痛或心肌缺血
TnT/TnI升高 血流动力学不稳定 心电不稳定
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