后路间接复位椎弓根钉固定治疗胸腰椎爆裂型骨折疗效分析

后路间接复位椎弓根钉固定治疗胸腰椎爆裂型骨折疗效分析
目的分析胸腰椎爆裂型骨折经后路间接复位椎弓根螺钉固定术后椎体高度及椎管形态面积的变化，探讨间接复位椎弓根螺钉固定对胸腰椎爆裂型骨折的治疗效果。

方法对京山县人民医院2008年1月～2012年1月收治的采用后路间接复位椎弓根螺钉固定术的20例患者临床资料进行回顾性分析。

对所有患者术前、术后1w及术后18个月取内固定后行X线片及CT检查，测量伤椎椎体高度及测量伤椎平面的椎管面积及伤椎相邻上下椎管平均面积，计算伤椎椎管骨块占位率。

比较术前、术后1w及术后18个月椎管骨块复位程度。

结果20例患者均随访1～2年，均获得随访，X线片复查示术后椎体前沿高度明显增加，Cobb 角明显减小。

9例术前D级患者均恢复到E级，其余患者神经功能至少恢复1级以上。

术后1wCT复查显示椎管骨块占位率由术前（30.9±13.8）%减至（10.4±6.4）%，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1年椎管骨块占位率减至（6.3±3.9）%，与术后1w相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论后路间接复位椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂型骨折能明显有效减少椎管内骨块占位率，经过术后一年重塑形椎管面积接近正常水平。

标签：间接复位；胸腰椎爆裂型骨折；椎管重塑形；脊柱骨折
胸腰椎骨折外科治疗的主要目的是复位与矫形。

用手术方法准确复位、矫正脊柱畸形、恢复压缩椎体的高度、恢复脊柱的正常力线及椎管管径，才能为神经恢复创造条件。

准确复位本身即为有效减压。

无论用任何器械，复位的方法都需要先行牵引、撑开，但要防止过度，牵引后再行侧向或前后向整复。

过多地重视新器械的应用而忽视复位这一基本内容，则是手术治疗效果不佳的常见原因[1，2]。

患者下地活动应在保持脊柱后伸的支具保护下进行，一般应固定4～8w，以防止起床后将愈合不坚固的椎骨骨折再次压缩，使后凸畸形加重。

如何根据脊柱脊髓损伤的不同情况选择合理的治疗方法，是脊柱外科的一个基本问题[3]。

本研究回顾2008年1月～2012年1月京山县人民医院收治入院的采用后路间接复位椎弓根螺钉内固定的20例患者，分析其治疗效果，汇报如下。

1 资料与方法
1.1一般资料回顾分析2008年1月～2012年1月京山县人民医院收治入院的采用后路间接复位椎弓根螺钉内固定的20例患者。

其中，男9例，女11例，年龄17～64岁，平均（41.8±3.2）岁。

致伤原因：交通伤8例，高处坠落伤6例，重物砸伤6例。

20例患者均为单节段胸腰椎爆裂型骨折，其中，第12胸椎骨折7例，第1腰椎骨折10例，第2腰椎骨折3例。

所有患者均有完整的初诊病史、术前X线片和CT片等影像学资料。

美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association，ASIA）分级[4]C级3例，D级9例，E级8例。

受伤至手术时间为6h～7d，平均（4.2±1.1）d。

1.2方法本组病例均采用手术治疗。

气管插管全麻满意后，将患者摆放为俯卧位，C臂机透视定位后，以伤椎为中心作后路正中纵切口，切开筋膜，沿棘突
及椎板剥离肌肉。

显露伤椎的上下各一椎节，用自动牵开器牵开。

确定伤椎无误后，在伤椎上下椎暴露上关节突，然后定点，胸椎椎弓根螺钉的进针点位于横突基底部与关节突间部之间连线或内侧；腰椎进针点在横突与上关节突交界的斜坡处。

按不同的椎体不同的角度用手推开路，然后用椎弓根探子提插，感觉四周均为骨性物质，提示为进针方向准确。

放置定位针后，用C臂机透视，确定伤椎及进针点及方向准确，拧入椎弓根钉。

此时嘱台下助手作患者双肩及足部牵引，且尽量背伸，使压缩椎体张开及椎管内碎片回缩复位。

C臂机透视见伤椎椎体后缘出现连续且基本平滑的”一线影”[5]后，术者再拧紧钉棒系统，使其固定。

对于有脊髓神经压迫症状或椎管占位超过2/3者，同时予以椎板切除减压术，取自体髂骨植骨。

1.3纳入标准①进行性的神经功能障碍伴有神经组织受压者；②骨折脱位或侧向不稳、进行性症状的后凸畸形者；③损伤平面T12、L1、L2者；④合并脊髓及马尾综合征且存在骨块压迫者；⑤具有明显胸腰椎退变性疾病者；⑥患者及家属签署知情同意书。

1.4排除标准①脱位型的脊柱骨折；②严重心肺肾疾病、血液病、恶性肿瘤。

1.5影像學资料均以伤椎为中心拍X光正侧位片示椎体压缩、爆裂；CT检查示椎体粉碎，碎片后移突入椎管至明显椎管狭窄。

均有MRI检查显示硬膜受压。

1.6评价标准
1.6.1伤椎高度恢复的比率[6] 伤椎的复位采用测量脊柱侧位片上伤椎中位的高度与伤椎、上下椎中位高度的平均值的比值进行评价。

对于伤椎椎体复位不满意，但通过椎间隙高度增加而纠正了后凸畸形者，用侧位片上伤椎及椎间隙中位共同高度恢复的比率进行评价。

1.6.2椎管占位率的计算[7] 采用CT检查对患者手术前后及拆除内固定后椎管占位情况进行对比，A：上位椎管面积；B：伤椎椎管面积；C：下位椎管面积。

则椎管占位率=（（A+C）/2-B）/（（A+C）/2）。

1.6.3神经功能恢复评估采用Frankel分级评分[8]标准对患者手术前后神经功能进行评估。

1.6.4社会功能评估[9] 按照Denis疼痛分级，结合JOA评分，对患者术前、术后6个月时临床症状、体征及括约肌功能（15分）进行评价，根据评分结果计算改善率，改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（15-术前JOA评分）×100%。

改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，≤24%为差。

1.7统计学方法采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，应用配对t检验对手术前后以及末次随访时伤椎高度、Cobb角、椎管内占位率进行统计学分析，P ＜0.05为有显著性差异。

2 结果
20例患者随访1～2年，均获得随访，且回院行X线片复查，术后椎体前沿高度明显增高，Cobb角术后明显减少，其余神经功能至少恢复1级以上。

术前、术后Cobb角、椎管占位率及椎体相对高度见表1。

术前神经功能D级的患者均恢复到E级，其余患者神经功能至少恢复1级以上。

术后1wCT复查显示椎管骨块占位率由术前（30.9±13.8）%减至（10.4±6.4）%，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1年椎管骨块占位率减至（6.3±3.9）%，与术后1w相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论
3.1手术指征总的手术指征是以缩短住院时间，最大改善神经功能及易于护理和防止畸形、不稳定和疼痛为目的[10]。

目前手术指征仍存在较大争议，但笔者认为胸腰椎爆裂型骨折合并全瘫或不全瘫、CT或MRI显示椎体后缘碎片后移至椎管引起椎管狭窄脊髓受压、骨折伴小关节脱位、脊柱明显失稳者均是手术指征。

对手术时机的选择，近年来已十分明确，对有脊髓神经损伤者，宜越早越好，最好在伤后8h内进行，但笔者认为对无明显脊髓损伤症状的患者，可在伤后5d 左右手术，可减少术中出血。

3.2对内固定器械的选择目前多数学者主张以短节段的（超过伤椎上下各一椎节）椎弓根螺钉系统为首选器械。

椎弓根是椎体最坚硬的解剖结构，Steffee 曾称其为力核中心，从脊柱后部传递到椎体的力都经过椎弓根，故位置适当的椎弓根螺钉能控制椎体的三维稳定[11]。

只要器材坚固，理论上是能满足需要的。

其螺杆可调节，使脊柱达到生理前突和前中后柱的复位，通过使前纵韧带、纤维环、伤椎椎体及后纵韧带等结构充分伸展，从而使椎管内的骨块复位，达到椎管内减压的效果。

而且其固定节段少，可减少术中损伤，术后脊柱功能无明显影响。

其优点是创伤小、解剖简单、出血少、操作容易。

但椎弓根螺钉手术的关键是选择准确的椎弓根钉进针点和掌握其进针角度。

必要时多做透视，以保证钉位的准确性[12]。

如果遇到确实需要调整者，最好的方法是增大螺钉的直径2mm，长度5mm，并在孔道植入少许自体髂骨松质骨。

3.3减压与椎管重塑恢复神經管道是胸腰椎骨折治疗的目标。

在三维空间内多重作用力下产生的形态复杂的骨折，必须在三维空间内多重作用力下才能恢复原有形态。

单纯轴向撑开力不能达到脊柱的解剖复位和最有效的恢复椎管容积。

对于是否需要减压目前争议很大，本来爆裂型骨折大多数都有碎片后移至椎管狭窄，大多数学者都主张行减压以最大限度地增加神经恢复的可能性。

实验研究和临床实践告诉我们对于受压的马尾、脊髓进行手术减压可以改善神经功能[13]。

亦有一些学者认为术后神经状况和X线表现之间并无显著相关性[14]。

之所以存在这些差别，是因为在不同的脊柱节段，其相应的椎管大小和内容物不同，因此解剖学上对损伤的容忍程度也不同。

笔者在临床中对伤后有脊髓神经损伤症状明显者予以椎板减压，对无神经损伤或损伤症状较轻者则只予以复位、椎弓根钉固定。

而且术后发现大多数未减压的患者骨折后均有不同程度的改善，故笔者认为减压还是要慎重，因减压必然造成脊椎后柱损伤，远期可能出现较多问题[15]。

本研究中术前D级患者均恢复到E级。

术后1wCT复查显示椎管骨块占位率由
术前（30.9±13.8）%减至（10.4±6.4）%，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1年椎管骨块占位率减至（6.3±3.9）%，与术后1w相比差异有差异有统计学意义（P＜0.05）。

提示后路椎弓根螺钉间接复位治疗胸腰椎爆裂型骨折能明显有效减少椎管内骨块占位率，经过术后1年重塑形椎管面积接近正常水平。

另外我们认为恢复脊柱序列、生理弯曲及椎体高度可使骨折块回纳，达到椎管减压效果。

但陈旧性骨折椎体复位不理想，后纵韧带损伤、骨块旋转等，都将影响骨块回纳。

因此，预计椎管内致压物难以复位的病例，加用椎管前壁成形术，即利用伤椎与上位椎板部分切除开窗，取出或锤平致压物是可取的。

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