危重患者救治应急处理方案和预防并发症处置预案

目录一：外一科危重病人救治应急预案1、外科应急风险预案（流程图） (3)2、急性左心衰竭肺水肿抢救程序 (4)3、休克抢救程序 (5)4、急性肾功能衰竭抢救程序 (6)5、急性中毒抢救程序 (7)6、严重心律失常抢救程序 (8)7、急性心肌梗塞抢救程序 (9)8、心肺复苏程序 (10)9、急性呼吸衰竭抢救程序 (11)10、脾破裂的治疗程序 (12)11、急性胰腺炎的治疗程序 (15)12、胃十二指肠穿孔的治疗程序 (19)13、肠梗阻的治疗程序 (22)二：外一科预防并发症预案1、胆囊切除术并发症处置预案 (26)2、阑尾切除术并发症处置预案 (29)3、疝修补术并发症处置预案 (31)三：外一科开展和完成的技术项目1、直视微创胆囊切除术在胆道手术中的应用 (33)2、三升袋的引进在完全胃肠外营养的应用 (34)3、粘连性肠梗阻的预防及治疗研究 (42)4、三黄膏外敷治疗体表及腹腔炎性肿块 (47)外科应急风险预案接到外伤病人电话电话中初步判断患者属于哪种外伤腹部外伤骨折、颅脑外伤、胸部损伤送专科抢救急性左心衰竭肺水肿抢救程序↓↓去除诱因、监护休克抢救程序↓↓严密监护，防MSOF↓急性肾功能衰竭抢救程序早期↓少尿期↓急性中毒抢救程序维护呼吸与循环功能进一步清除已吸收毒物↓严重心律失常抢救程序↓紧急处理心律失常↓急性心肌梗塞抢救程序↓入院后的处理↓↓心肺脑复苏程序发现病人突然意识丧失（或伴惊厥）↓迅速判断是否心脏骤停，(目睹者)↓置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失，↓立即右手拳击病人胸骨中点一次↓触颈动脉仍无搏动↓BLS及ALS并举↓急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭B：慢性呼吸衰竭急性加重↓↓↓↓↓↓脾破裂治疗程序脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率几乎占各种腹部损伤的50％左右。

脾破裂有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种类型。

一：诊断要点1．创伤后出现腹膜刺激症状和出血性休克。

常伴有恶心、呕吐。

2．查体腹部压痛、肌紧张、反跳痛和叩击痛，以左上腹尤甚。

左肋下可触及痛性包块，脾浊音区扩大，且右上腹有固定性浊音。

3．创伤后白细胞很快升高，通常在12一15×109／L之间。

4．大量出血者可出现心率增快、血压下降、少尿或无尿等休克表现。

5．B超、X线、CT检查可见脾影增大，或见有破裂及腹腔内出血征象。

6．腹腔穿刺或腹腔灌洗可确定腹膜腔内出血。

二：治疗原则1．脾破裂诊断一经确立，原则上应在抗体克的同时剖腹探查，切除脾脏。

如血压在补液后较稳定，可暂密切观察采取保守治疗，输血、补液、应用止血药物和抗菌素。

2．依照下列各种不同情况采取不同术式。

(l)脾包膜下小面积撕裂，采用3—0细线缝合包膜压迫止血。

(2)孤立性或多处散在脾裂伤，采用l号丝线长弯圆针贯穿创底的间断褥式缝合修补。

(3)横断性脾裂伤，行节段性或部分脾切除。

(4)脾门区裂伤、脾脏广泛深裂伤或脾蒂血管严重损伤，依病情酌情采用保留脾上段或下段的次全切除术。

无法保留者行脾切除术。

（5）、对于损伤范围小，或患者生命体征不能耐受麻醉手术的患者可考虑介入栓塞治疗。

三：脾外伤的分级及处理（一）、脾脏的分叶、分段和分区根据脾动静脉的分支类型、形式和节段性分布规律性，脾脏常分为二叶，即脾上叶和脾下叶，分别由脾上、下动静脉供应和引流。

若有脾中叶动、静脉，则此范围称为中叶。

脾脏常有三段到五段，甚至尚有六到十段，其中脾上叶包括最上段、上段、中上段；下叶包括中下、下段。

中叶则由中段构成。

此外尚有上、下极段等名称。

分区：按脾实质内血管系统分布规律将脾脏从脏面到膈面划分为：脾门区、中间区、周围区。

脾脏的平均厚度为3.6cm，中间区和周围区的厚度各为1~1.4cm。

（二）、脾损伤的临床分级Barrett和Buntain分型标准及处理原则：①Ⅰ型：局限性脾包膜破裂或包膜下血肿，无明显的脾实质损伤；伤处行缝合修补或应用局部止血剂。

②Ⅱ型：脾包膜破裂伴脾实质损伤，但未累及脾门，用3-0可吸收线缝合创口并填充带蒂大网膜。

③Ⅲ型：创口累及脾门大血管，行脾部分切除术。

④Ⅳ型：脾脏粉碎性破裂或已与脾蒂分离，行脾切除术。

（三）、2000年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm。

Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，但未累及脾门；或脾段血管受损。

Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断；或脾叶血管受损。

Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

急性胰腺炎的治疗程序急性胰腺炎的病因尚未完全明确，基本的病因与Vater壶腹部阻塞引起胆汁反流人胰管和各种因素造成胰管内压力过高，胰腺破裂，胰液外溢等因素有关，如感染、酗酒、暴饮暴食、创伤、精神因素等。

【诊断】一、症状：1.腹痛：为主要症状，多突然发作，腹痛剧烈，有束带感，可放射至右肩背部。

2.恶心、呕吐：频繁的恶心、呕吐，呕吐后腹胀不缓解为特点。

3.发热：开始多为中等程度热，38℃左右，合并感染T＞38.5℃.二、体征1.休克：常见于重症胰腺炎时，少数病人突然上腹痛，休克，伴随发生ARDS或MSOF称为暴发性胰腺炎。

2.腹部压痛，反跳痛与肌紧张。

3.腹胀与腹腔积液。

4.腹部包块。

5.出血征象，脐周蓝色瘀斑（Cullon征），腹部瘀斑（Gray-Turney 征）。

6.黄疸，抽搐等。

三、辅助检查（一）实验室检查1.胰酶测定：血清淀粉酶，发病3-12小时开始升高，24h达到高峰，2-5d恢复正常，尿淀粉酶发病12-24h开始升高，可持续1-2周。

血清淀粉酶＞500u/dl（正常值为40-180 u/dl Somogyi 法），尿淀粉酶＞300u/dl（正常值为80-300 u/dl Somogy法）可诊断为急性胰腺炎。

2.血清钙：血清钙＜2.0mmol/L，预后不良。

3.血糖：血糖＞11.0mmol。

（二）影像学检查1.腹部X线平片，横结肠，胃十二指肠明显扩张充气可出现气液平面。

2.B超：提示胰腺肿大，回声增强，腹腔积液及胆道病变。

3.增强CT：边界模糊，密度不均，胰周渗出等。

（三）腹腔穿刺：有移动性浊音者，作腹腔穿刺，抽取液体测定其淀粉酶，对诊断很有帮助。

【治疗】一、非手术治疗1.常规治疗：入院后予以吸氧，禁食、胃肠减压，补液，抗生素等治疗，注意血糖水平，酸碱和电解质平衡。

依疼痛程度给予解痉止痛药，注意器官保护，给予利尿，激素，发病初期应用胰酶抑制剂，生长抑素类药物如善宁，思他宁。

2.中药治疗：初期：采用通里攻下，活血化瘀的中药，清胰陷胸汤。

进展期：采用清热解毒，活血化瘀的中药，清胰承气汤。

恢复期：重用补气养阴，健脾和胃的中药。

3.营养支持：初期应用TPN，在肠道功能较为正常时，适当给予肠道营养。

4.抗生素；选择能通过胰血屏障的抗生素。

如头孢类、奎诺酮类或泰能类药物。

5.内镜治疗：经内镜行鼻胆管引流或作oddi括约肌切开取石术（EST）。

6.其他：全身内环境的纠正、血糖、H2受体阻断剂，解痉止痛剂等。

二、胆原性胰腺炎：伴有胆道梗阻者应急诊或早期手术，行胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流，无胆道梗阻者先行非手术治疗，病情缓解后再行胆囊切除术。

三、非胆源性胰腺炎：对无感染的胰腺坏死应坚持非手术治疗，有感染发生者应行手术治疗。

手术的原则：清除坏死组织，消灭死腔，引流时注意腹膜后间隙，一般不主张作胃造瘘。

四、严重并发症的处理1.主要是对重要脏器的保护及对MODS的治疗。

2.初期应注意心肺保护，进展期应注意细菌及内毒素所致的肝、肺、肾等损害，防止菌群紊乱及深部真菌感染。

3.急性液体积聚大多可自行吸收，可不急于手术，对大量者，采用穿刺，外敷芒硝，促进吸收。

＜6cm的胰腺囊肿可密切观察，可针刺促进消失，体积大，长时间未能消失者择期行手术内引流术。

胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗程序急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。

穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎。

数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。

【诊断】一：临床表现症状：1.既往有溃疡病史。

2.夜间空腹或饱食后突然发生，起自剑突下、上腹部剧烈疼痛，成撕裂样疼痛或刀割样疼痛。

疼痛很快波及全腹部。

体征：1.患者痛苦表情，强制体位。

2.腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“板状腹”，全腹压痛、反跳痛，右上腹部明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

二．辅助检查腹部平片检查，80%患者可见膈下游离气体影。

三．诊断依据1.典型的症状与体征。

2.腹部立位平片。

3.对不典型难诊断病例行泛影葡胺造影。

四．鉴别诊断：1急性胰腺炎2急性胆囊炎3 急性阑尾炎【治疗】1 非手术治疗⑴适用于一般情况较好、症状及体征较轻，穿孔时间较短或空腹穿孔的患者。

⑵输液及抗生素治疗。

⑶经过非手术治疗观察6-8小时后病情加重，则应该立即手术治疗。

⑷对年龄大的患者需要行胃镜检查。

2 手术治疗⑴单纯穿孔缝合术。

⑵胃大部切除术。

如果患者一般情况较好，有幽门梗阻或出血病史，穿孔时间在12小时以内，腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行胃大部切除术。

3 术前准备⑴急诊手术。

⑵术前胃肠减压。

⑶急查心电图、肾功能、电解质、血尿常规。

⑷抗生素皮试。

⑸备皮、抗感染。

肠梗阻的治疗程序【病因】1 肠腔堵塞：如蛔虫团、粪块、异物。

2 肠壁病变：炎症、肿瘤、先天畸形。

3 肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿、肿瘤压迫。

4 肠管变形：肠扭转、肠套叠。

5 神经肌肉功能紊乱。

6 血管闭塞：肠系膜血栓形成。

7 原因不明的假性肠梗阻。

【诊断】一：痛、吐、胀、闭是各类肠梗阻共同症状。

1 腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛同时，伴有高亢的肠鸣音，腹痛间歇期缩短，或剧烈的持续性腹痛。

2 呕吐：高位梗阻，呕吐出现早而且频繁，呕吐物为食物，胃液、胆汁、胰液等，低位梗阻吐粪水，若为血性，常表示肠管有血运障碍。

3 腹胀：高位梗阻腹胀不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹部膨隆不均匀、不对称。

4 不排便：梗阻发生后多数患者不再排气排便。

绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。

二：体征1 视诊：机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波。

2 触诊：压痛，绞窄性肠梗阻可有反跳痛及肌紧张。

3 叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，叩诊移动性浊音阳性。

4 听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音突然减弱或消失说明肠坏死可能等。

麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。

5 仔细检查双侧腹股沟有无肿物，注意是否腹外疝引起。

6 直肠指诊应该列为常规检查。

三：辅助检查：1 化验室检查：血尿粪常规，肝肾功能，血凝，术前四项，高龄患者应该查动脉血气分析。

2 X线检查：肠梗阻4-6小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影。