少阳老师讲：失眠十方

少阳老师讲：失眠十方
今天先给大家讲讲失眠的辨证与常用的10个处方，因为这两天我想失眠的时候，想来想去一下子想出了10个，加在一起，挺多呢，今天尽量把它讲完了吧。

从《内经》上说：“阴平阳秘，精神乃治。

”反正这种情况下，肯定睡得好。

至于睡不好，或者失眠，叫做不寐。

就是阳不入阴，或者说阳不能秘藏到阴里面去。

这个时候这个人会失眠，那么人体的五脏，各脏有各脏精神层面的精华，精神魂魄意等等。

这里面涉及到失眠的主要在于神与精两个方面，神不交精就成了。

让心之阳神秘藏到肾之阴精里面去，还有一句话叫做水火既济。

说到水火既济，我想起一个小方子，叫交泰丸，黄连、肉桂，说到这刚想起来，做功课的时候没有想起来，这是一方子没有放进去。

我们常用的治失眠的方子，最常用最经典的方子当然是酸枣仁汤，治虚烦不能眠，是那种虚烦，应该是一个从木气到火气，从肝到心这个变化，这一段的气虚、或者血虚、或者精亏，这儿导致的失眠睡不好，不过它有明显的涉及肝血阴亏的因素的话，这种人往往是夜间1点到4点之间，或者两三点钟到三四点钟，或者更早一点，一般的一两点到两三点的多。

好的，酸枣仁汤，酸枣仁汤很简单，大家看图一。

图一的中间第二个，酸枣仁汤的药示图，第一个君药，酸枣仁，它是本经上品，气味酸平，这个枣仁呢，好的枣仁，就是很饱满，表面光泽度很好，这种枣仁给他打碎之后，里面的香气会散发出来，很香的。

枣仁本身的颜色是赤色，形状像心，加上他这种香气，直接能到达心神这个状态，这个病所，上次说了这个概念——病所。

它的主治呢，主治心腹寒热，邪结气聚，四肢酸痛，湿痹。

久服安五脏，轻身延年。

凡是安五脏的东西她肯定有利于睡眠了，比如说我们最常用的人参，它安五脏，这里面呢，酸枣仁安五脏。

一般来说，心烦不能眠，他上面这个心胸大致范围的病所，会感觉烦热、憋闷，都有可能。

那么酸枣仁主治里面，主治心腹寒热，邪结气聚，这是正对，等于又去补充了，又去通畅了，所以作为君药使，非常非常的正点的，应该是难以
找到第二个药能起到这个作用。

下面一个药是知母，知母的气味微寒，主治消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。

这里面它起到一个辅助酸枣仁去上面浮热的作用。

第三个川穹，辛温，主治中风入脑头痛，寒痹，筋挛缓急，金疮，妇人血闭无子。

它的主要位置进入头上部，头、脑这一带，除了能够活全身的血之外，它主要重点进入头部。

除了心脏这一位置，心气的充足与平均，这些词不太合适，心气的充足与安静，这是一方面；另外一方面也会涉及到大脑中它气血供应的充足，这两方面都会影响到睡眠。

它这方面用的川穹，它的作用也是难以替代的。

第四个茯苓，甘平，主治胸胁逆气，忧惊恐悸，心下结痛，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂养神，不饥延年。

凡是久服，又是一个安魂养神的东西。

茯苓整个给人作用的方向，就是从上到下，还有一个利小便的作用，从上到下能够降气，还有它本身特点能够安神，能够治疗惊悸，有利于安眠。

最后一个甘草，甘草，甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍气力，等。

这里面甘草用于补中气，有利于一气周流从上面的火位下降到水位，甘草与茯苓共同起到这样一个作用。

这是酸枣仁汤一个大概的药象。

酸枣仁汤直接这么用吧，临床上涉及到失眠的时候，在辨证处方上往往要加炒枣仁这个药，有助于安眠。

最简单的情况下，例如说我们平时睡不好觉，怎么办呢，最简单的从药店买个一二两的炒枣仁，把它打成粉末，每天睡觉前喝下去，这样也能起到一些作用。

黄连阿胶汤
第二方还是伤寒论里面的经方，叫黄连阿胶汤。

刚才酸枣仁主治虚烦不能眠，那么黄连阿胶汤相对于虚烦不能眠，就是实烦不能眠，心火这个位置的实火。

火曰炎上，在正常生理情况下，不能让它过于炎上，让它下来与肾水相交。

那么，它现在既然不能相交，再往上炎上，最直截了当地去它这个火，同时填补心火的阴分，一方去火，一方面填补心火的阴分，使心火充足，有利于它的养藏。

这里面给大家
分析一下，黄连苦寒，主治热气；黄芩苦寒，也主热；这两个没得说，直接清心火。

阿胶，甘平，主治心腹内崩，劳极洒洒入疟状。

滋补心肺之药也。

阿胶在黄连与黄芩后面起到一个滋补心肺，充养心阴，充养到肝血这样一个作用，它在鸡子黄的配合下，一起起到一个滋阴的作用。

芍药，苦平，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热等。

芍药也起到一个清邪火的作用，同时，它本身也有一个很大的特点，主治邪气腹痛，它发挥作用的一个重点部位就是腹部。

它整体的一个走向，是从上往下，能够起到把别的药从上往下拉这样一个作用，把上面的黄连、黄芩、阿胶、鸡子黄把整个作用拉下来。

这样最后达到秘火于水的目的。

图里面药起作用的方向，画了两个红箭头，一个按照顺序来的，弯的这个箭头，从火降到金，再降到水；另外一个直接从火一下降到水，这个就是刚才说芍药起到的这样一个作用，起到一个偕同的作用，不光是芍药，要加上其他的药。

这是我对黄连阿胶汤的理解。

在临床实际运用上，黄连阿胶汤要比酸枣仁汤用的少，但也可以经常用。

上次讲到有个慢性咽炎急性发做的病例，可以翻翻上次的记录，除了慢性咽炎以外，再就是胃里面的，胃的中上部分，胃部以上呈湿热状态，同时也是失眠，也是睡不好觉，所以药方里面也用了一部分黄莲阿胶汤，清上面，降下面，最后看效果也可以，不错。

半夏秼米汤
第三个方子，半夏秼米汤。

这个应该是在内经里记录的一个方子，原话大概是喝完这个东西，喝完这个东西，立马就能睡着，这么形容的。

秼米就是高粱米，除了管饱之外，能够祛湿，在半夏的配合下，显而易见是往下降气，祛湿，能够去湿降胃气，在降胃气的基础上，能够阴平阳秘，精神乃治，达到安眠的作用。

金鼎汤
我把图上把半夏秼米汤与第七个金鼎汤画在一个图里的。

金鼎汤，这是四圣心源里精神这块的一个方子，黄元御写的这么一个方子，大家看他的组成呢，就是桂枝龙骨牡蛎汤，加上一个半夏。

或者刚才的半夏秼米汤去了秼米加上桂枝龙骨牡蛎汤这样一个东西。

大家把这两个方子合在一起用也没有问题，等于多了一个秼米，增加一个祛湿的
作用。

我看看这个方子，正好有一个例子，大家看后面病历的文档，夜卧不安，夜半必醒，多梦。

他的主要症状除了晚上会醒之外，同时胃难受，受胃的影响很大。

然后他最近学习黄元御的方子，因为有鼻炎，照着这个方子吃了一下。

方子如下：桔梗10克，元参10克，杏仁10克，橘皮10克，半夏10克，茯苓10克，甘草6克，生姜10克。

吃完之后，鼻涕又黄脓，喉咙痰又多，2周过去了，现在基本才恢复。

用这个方子的时候他没有去管胃的东西，脉象，感觉关部的跳动并不是很有力。

因为开始看不太清楚，也没有舌相。

实在分析不出什么原因，大致原因没有问题，具体细的原因不好确定，有湿有热，这是肯定是有的，胃也有问题，胃酸，所以给他用一个半夏秼米汤，加上茯苓、黄连、吴茱萸，加上甘草、白术，这个方子基本上是调胃的，因为高粱米买不到，我就把它换成薏仁了，这两者作用接近，但是薏仁稍微相对偏凉一些，薏仁的作用能够从肺到胃再到往下一点点的位置，涉及的范围比较广，喝完药，似乎是好了一点，能有一些变化，但还是醒，醒来的时候胃的感觉好一点，梦少一点，脉象也好一点。

大家从这一点变化上可以看到胃的好坏对睡眠能起到一个关键的作用。

为什么呢，道理很简单，阳明胃土的气降，能够影响到上面的心气的收降，从四象枢土的模式上看，是这样的。

所以过去说，胃不和卧不安。

然后这次我给他用全了，前面的方子基础上加上龙骨牡蛎，川穹、炒枣仁等于是把酸枣仁汤掐头去尾地用了一下，把桂枝龙骨牡蛎汤掐头去尾地用了一下，总体上藏精秘神，安眠、清肝，然后，三副药吃过之后，睡眠好多了，能够一觉睡到天亮。

然后又过了两天，一不吃药又不成了，大家看他的舌象，比较模糊，但大致能看到胖，胖大，中间这个纹路，也可能是裂纹，也可能是有舌胖大的因素形起的，这不好确定，表面的苔呢，有一层薄的黄苔，就是这样了，所以能够诊断，肯定有脾虚，土气的不能运转，胃气的不降，脾气的不升，脾虚也就是中气不足，后来给它加了一个生晒参、干姜，这个情况就是这样的。

回来接着讲这些个图，刚才讲到金鼎汤，下面第四和第五个，还有第六，这三个方子是在图二里面，图二里面中间与右边这两个图。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤
这也是伤寒金匮里面的方子，很简单，一共四味药。

龙骨牡蛎合在一起用，上面能够降心火，下面能够秘肾精，所以我把它写的时候，分布药性的时候，在心火里搁了，在肾水里也搁了。

中间土这里搁的是甘草，然后木在那边有桂枝在往上，运行木气，这样促成一个非常简洁的一个趋势。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

这张方子在很多像现代病里面，神经衰弱用上这个一般来说就会有效果。

神经衰弱那种失眠。

下一个是桂枝加龙骨牡蛎汤，等于把桂枝汤都用在里面了，在大枣甘草生姜方面，在中气上运用的更全变了，在木位置除了桂枝还加了芍药，疏木而清风，相比桂甘龙骨牡蛎汤的基础上，加强了从脾到肝再到心的运转力量，补土疏木的升序。

同时后人又根据桂枝加龙牡汤，去掉桂枝，加一个白薇，加一个附子，治同时具有那种出虚汗的失眠，但是也有人不去桂枝，这个方子叫二加龙骨牡蛎汤。

一边用白薇去上面的浮热，另外一方面下面加附子，加强肾气到木气的萌发作用，这样使肾水向上，升木升火，交济到火上去，从这方面，它升路的一个促进，这样再去促进降路的气化，声东击西。

大家请看图三下面，图三里面就是温胆汤，归脾汤，归脾丸以及天王补心丹。

温胆汤最初是由《备急千金药方》里整理出来的，后来有变化，在《千金方》里生姜用的是四两，用的很重，后来生姜就不受重视，用的很轻了现在。

可以看到以药测方，以方测证的话，在千金方里它的生姜重用到那种程度，肯定是有因素的。

生姜及半夏、竹茹配合一起，促痰降胃的作用是很强的，而且它应该是偏温，成了温胆汤；后来改了，把生姜用的量越来越少了，竹茹、枳实用量越来越大，用来清这个热，有人说这实际上是清胆汤。

关于它是温胆还是清胆，咱们不去讨论它。

起码从图中一看，能够很明确，就是降，着眼于降路，用在降路上的药，基本上除了甘草和大枣，其它都在降。

现在用温胆汤治疗失眠的大夫好像不少，有的人也很推崇温胆汤。

说它作用如何如何，然后温胆汤，不这么分析的话，就是拿个散弹枪，直接往里打，这个想法也很容易理解，二陈汤加味，二陈汤去痰去湿，
所以安眠。

从这个角度讲，所以很多人能够很好运用这个方子。

或者说温胆汤和这小堆药加在一起的形成的一个方向，就跟刚才的半夏秼米汤很像，把它扩充一下。

相对于温胆汤的图下面是归脾汤，归脾丸，人参归脾丸，二个正好相对，前面的温胆汤主要是降路上，后面归脾汤主要用是升路上，归脾汤一般书上的解释是说助脾生血生木，有助于安眠。

大家看白芍、人参、茯神、甘草、直接作用于中气的，茯神有降的作用，同时归脾汤里黄芪的作用整个把充养营气的同时，能够把胃气往上提，木曰曲直，整体把木气往上提，这里还有很重要的一个引经报使药就是远志，远志是直接作用于心火，这些药形成的趋势里的箭头就是远志，药方里不要忘了搁一个枣仁。

最后一个天王补心丹，看图里有两个小圈圈，每个圈圈是个药组，我这么分析的。

第一个药组：地黄、枣仁、远志、柏仁、桔梗、丹参、灯芯，通通都是主要作用于心火这个位置的，这里面桔梗是个引经报使，把这些药引到这些位置，发挥作用。

第二个，右边这个圈：玄参、五味子、天冬、麦冬、柏子仁，柏子仁出现在两个地方，我觉得把它搁在一个心的部位还不够理解，所以这个位置也放了，就像左边的地黄也放在靠近心火的位置，也放在当归下面，它是从下面肾到肝这么一个补阳的东西。

搁在这里是补阳，也算清木，或者润木、或者滋木，搁在上面叫清心、滋心。

回过来说右边这个小圈圈，玄参、五味子、天冬、麦冬、柏仁，很有特点的起到眼目作用的就是五味子，五味子温而降，它虽然五种味道，主要味道，一个酸，一个辛，辛能开通，酸能收敛，这样能够把精气，肺气收敛下来，同时还能去温肾。

这是天王补心丹的价值分析。

图讲完了，一共十个药方，基本上涵盖了目前临床上治疗失眠的处方。

互相之间加加减减，拼拼凑凑。

然后这个案例也结合着半夏秼米汤讲了，基本就这些了。

下面大家有什么问题
有人问，普通话很标准，是北方人吗？
嗯，我是北京人。

有人说，讲讲对苦味药的理解，对苦发破和苦收敛的看法。

一般来说，辛开苦降，应该是降，不是收敛，天然形成的药，比方说苦杏仁，它同时具有温性，一方面往下降，它同时具有温性，它一方面降，同时有温性，有扩散的作用，扩散肺气的作用。

不能那么机械的理解，得全面去看它的作用，而且在和别的药合作的情况下会产生新的作用，很精微复杂。

有人说，晚上睡不着，白天不想睡，黑白颠倒。

这怎么调理？
记得原来看书说出生的小孩婴儿，黑白颠倒，有种办法叫生铁铬饮，铁铬煮水喝，把阴阳强摁给颠倒过来，你是成人估计不是这种原因，首先还是要从作息时间上找吧。

有人问，中医如何理解各种溃疡的？
简单说说，胃溃疡也好，十二指肠溃疡也好，在中医里，它具体的病所可以称为痰、瘀，很难把两种分开来，搁在一起就是痰瘀。

治疗这个肯定有活血、化瘀、去痰，除湿，同时还有别的方面，比如说补气、通阳、补血、运血等。

有人问，一切痰饮瓜蒂散处置，这句话咋理解。

我觉得这句话不正确，瓜蒂散，瓜蒂直接到达这个病所部位的痰，如果痰位置很深，怎么吐呢，吐不出来，只能是在上焦那个部位的痰饮。

有人说，讲下舌苔辩证？
舌苔辩证这是个很复杂的领域，以后有时间可以专门开讲，根据实际的图来讲。

平时工作中，各种各样的病都有，从轻感冒到癌症都遇见过，没有实际统计，只是模糊概念，大多数乃至绝大多数的舌和舌相都是偏阳亏阳虚的状态，很少见到真阴亏的舌相，局部阴亏还是常见的。

比方说舌头胖大，在这基础上很多舌苔黄、厚腻，有的大夫可能看到同时有上火，同时可能有脉数，很多人看脉象和舌象就是以为是湿热，黄芩、黄连等等冷的不太常用的药就招呼下去了，这个辩证起码是不够全面。

有人问：用黄元御的理论，高血压怎么辨证治疗？
这个应该是积累到一定资料单讲，是个比较复杂的专题。

简单的
说，用黄氏理论来分析高血压，一方面是金水不降，再个也有木火余热的作用，也有木郁生风，也有水寒土湿，这几个方位都能找出导致高血压的可能性，具体到每个人具体分析具体治疗。

如果拿高血压与肝阳上亢，一起治的话，这个辩证还不够深入不够全面。

有人问，说说茯神吧。

茯神有通神安神的作用，治疗神的层次上疾病的上品。

茯神历史上有人认为与茯苓作用没什么区别，有人把它说的比茯苓高一个层次。

茯苓应该是抱松木而生的真菌类，茯神是把它里面的那个木也算在里面，所抱的松木周围那么一小片，跟外面似乎是功能上有点差别，但是我们用的话，我很少用茯神，没怎么用过，至于它跟茯神的区别有多少呢，也不太清楚。

有人问，能否说说关于外伤怎么治疗？就是骨折。

很抱歉，我是内科大夫，外伤还真不成。

我过去陪一个亲戚看病，他是滑雪把锁骨摔折了，在积水潭医院治过，在北京丰盛中医骨科医院治过，先中医手法先固定，把骨头弄回去，然后养，因为锁骨经常活动，一直没养上来，骨架长不上。

然后找来找去，找到天津一个村子里一个中医大夫，去的时候，位置很偏僻，到了这诊所，外面很多车，大厅有好几十人排着队。

我看可能是不透露方子的外用药，一层药粉，药面撒在上面，把骨头裹包裹包，再给种药水，轻轻地这么治的，慢慢地就长上了，所以很多祖传的东西确实很厉害，咱们不太可能知道他的配方。

有人问，脏器的炎症是如何形成的？比如，肾炎、肝炎、肺炎。

这个问题够大学里病理学学半个学期的，学习范围太广，得从西医上说，从中医上说没有这种概念。

简单地讲，肺炎多数是大叶性肺炎。

有的也想不起来了，基本按能记住的讲吧。

大叶性肺炎，然后是肺炎双球菌，链球菌感染等等要吐，一个是高烧发热、一个是要咳，吐铁锈色，痰。

这是西医这么理解。

中医肺炎，相当于中医里说的肺痈，现在特别是小孩，一着凉感冒，易发烧，这是普通的感冒。

更严重点流感发热很大、很重、高烧，很多家人着急，赶紧往儿童医院、往大医院送，这北京的情况。

他们治疗上来就是扎头皮针，这是大点
的小孩，总而言之，就上来就输液，针对治疗，并且认为如果不能控制住，很容易引起小儿肺炎。

很多家人就怕“肺炎”两个字。

但是从某个中医角度看，这些治疗方法，相当一部分是属于误治吧，这些误治，可以从《伤寒论》里太阳篇里找出它的对应条文，对应的特点，对应的错误之处。

按照《伤寒论》里的六经辩证治疗，小儿流感能够往肺炎方面发展的可能性是很小很小，我可以负责这么说。

有人说，推荐几本实践指导性比较强的书。

张锡纯的书就很好，他的实践指导性很强，自己自创的每个方子里，后面跟着理法方药，跟着很多病例，怎么治疗，很多病例的记载就跟讲故事样，读起来很舒服，这可以看。

然后陈修园的书，至少把他那个时候常用的方子，熟的和不熟的，都通通分类，如果用的话也可以直接用，这个指导性比较强。

第一次讲过的近代的曹颖甫的《经方实验录》，《伤寒发微》，《金匮发微》都是实际性很强的，但他的书《经方实验录》，因为写的很精密深入，如果没有一定基础的话，看起来很费劲，不如看张锡纯的容易。

再个《四圣心源》如果你能够深入去读的话，他的每个方向，每个部位的具体用方，分析他的小方用方里面的道理的话，也能够理解出很多方法的话，这也算是实践性比较强的书。

然后我看实践性最强的书就是《神农本草经》。

有人问，张锡纯的书说山茱萸。

我先查下书，张锡纯对山茱萸，是很推崇的。

现在李可老中医对山茱萸，在他的破格救心汤里也是很推崇很重用的。

山茱萸这药在《神农本草经》里记载，气味酸甜，无毒，主治心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。

久服轻身。

在明朝张志聪写的，《本草崇原》里面对山茱萸也下了一番笔墨。

在《伤寒论》里，山茱萸好像用的很有限。

历代医家里，有的人认为山茱萸是敛肝的，酸平敛肝，有的人认为是温肝的。

说到药性，还是以《神农本草经》最为权威，从我个人的使用经验来看，我也很喜欢用山茱萸，它就是温性的东西，而且它可以在心脏病的治疗得到很好的运用，因为它主治心下邪气寒热。

心下邪气寒热，虽然没直接说是心脏，但是按古代的说法，心下是指胃这一带，因为人体气的左升右降，如能把心下邪气把它拖下去，心
上、心胸这一带的邪气也就会跟着畅通。

同样像丹参、苦参都是破心下邪气的结聚，都用于治疗心脏病。

过去有个病例，整体是肝气郁滞很深很严重的人，肝郁能生热，开始治疗时基本是按疏木清风的方向，治疗一定时间改善之后，我着急了点，稍微加了点温药，加了些山茱萸，加的应该还是不多，第二天找我来了，大红的舌头，脉跳的极数，立即人就热起来了，所以山茱萸应该是温性，它的作用还是很强的。

它的作用除了，我的感觉敛和散同时具有。

一方面有收敛作用，酸；另一方面有辛的味道，辛酸同具，发散的作用。

很多天然的东西，本身是一个比较完满的东西，但同时具体发散收敛的作用，看我们怎么去运用它了。

有人问祝味菊用药量很大，对于一个方子的药量和种类多少有什么说法吗？
这个是很有争议的问题，历来都是公说公有理，婆说婆有理。

至少我们分析伤寒金匮要略或者其它汉唐以前的方子，比如说《千金方》，《外台秘要》这些方子都要比《伤寒论》的方子要大，很多方子用量有十几个，二十几个，总体用量在200克以上，300克多的是，所以我的见解是，一没必要厚古薄今，二也没必要厚今薄古。

实际有用的就成，用量还是要根据实际需要，实际使用时把几个方子合在一起可以不可以呢，可以的，我可以很明确的说。

当然了，从技术水平来说，越精炼越好，但是精炼是种很难的事情，不是我这么说，过去孙思邈都是这么说，原话不是这个，大致的意思是这个。

有人问，酸枣仁，炒与生的区别。

让他睡觉时就用炒枣仁，让他有精神的时候，醒来别睡觉就用生的。

炒有收敛的作用，生的有种生发的作用，大致是这么说，但得具体到每样东西上，具体到枣仁上炒的用来安眠，生枣仁用来醒神。

刚才的山茱萸，再补充一句，它有辛、有酸、还有很涩的作用，在收敛之中更有种涩能，整体来说收敛的作用很强。

有人说，附子这种药到底怎么用法，什么时候该用？用量到底是多少？有人说需要可以用到200克，祝味菊常用与石配伍，有人说干姜配伍有什么讲究。