护理记录单填写说明课件
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以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应记录在“病情观察与护理” 栏中
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护理记录单“病情观察及护理”栏内具体记录说明
护
理 “病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病
记
情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。
录
特殊检查及化验结果不需记录。手术患者应
单
重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病
填 写
房时的伤口、引流情况等。
说 病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、
明
意识、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、
睡眠、排泄物及专科情况等。
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护理记录单“病情观察及护理”栏内具体记录说明
护
理
记
体温、脉搏、呼吸、血压已在体温单上
录
记录，可不重复记录；如在生命体征栏
单
内已记录，在后面观察栏内不需记录。
件 书写过程中出现错字时，应当用双线划在
书 写 的
错字上，然后在其上方书写，并保持原记 录清楚可辩。注明修改日期，修改人员签
基 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去
本 除原来的字迹。
要 上级护理人员审查、修改和补充下级护理
求 人员书写的护理病历后应在原签名旁签名、
注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
填
写
意识：根据病人情况描述意识清楚、嗜
说
睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、
明
深昏迷）。
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护理记录单“病情观察及护理”栏内具体记录说明
护
理 记
瞳孔：左右及直径描述，如瞳孔大小：左
录
3mm=右3mm，对光反射填写“存在”、
单
“减弱”、“消失”。瞳孔观察应描述直
填
径及对光反射情况，瞳孔不等大时应分别
手术中的出入量。
说 一般手术患者如无记录出入液量医嘱，但
明
患者有引流管、胃管，7Am 是否总结，
遵医嘱 。
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护理记录单（一）的书写要求
护
理 出量指患者的排泄（大便、小便）量、呕吐
记
量、出血量、痰液量、胃肠减压量、腹腔抽
录 单
出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位
填
记录在“量”一栏中，其颜色、气味、性状、
件
分钟。
书 对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。
写 的 基
对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1 次。
本 手术当天要有术后护理记录，术后每天记
要
录1次，根据病情连续记录1—3天，病情
求
变化随时记录。
手术护理单，手术结束后及时完成。
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病历修改问题：
护
理
文 病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
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护理记录单（一）的书写要求
护
理 体温、脉搏、呼吸、血压记录方式：在“T、P、
记
R、Bp”相应的栏内书写测得的数据，用阿拉
录
伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，
单
如：T36.7、 P80 、R18 、Bp120/78。
填 体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度等病情观
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书写规范及要求：
护
理 文 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
件
书 文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通
写
顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，
的
难以成为有效的医学证据。使用中文和医
基
学术语，通用的外文缩写和无正式中文译
本
名的症状、体征，疾病名称等可以使用外
要
文。
求
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写
填写左、右直径（单位为mm），对光反
说
射不一致时应分别描述左、右侧瞳孔对光
明
反射情况。
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护理记录单“病情观察及护理”栏内具体记录说明
护
理 记录中不宜用主观判断语言，如：呼吸
记 录
平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚
单
稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，
填
无特殊。如患者不适，请医生看后未做
明
性病患者，至少7天记录1次。
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入院当天的一般患者，如病情较轻，又未
护
理
做特殊处理，书写“住院病人首次护理评
记
估单”后，可以不再书写护理记录单（一）
录
单
或护理记录单（二）。
填 使用护理记录单（二），书写护理记录时，
写
说
首先记录年、月、日、分；内容另起一行，
明
空两格书写。护士签名另起一行，右对齐。
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护 补记时间的填写位置：使用护理记录单 理
记
（一）记录时，补记内容完毕后，另起一
录
单
行在“病情观察及护理”栏内注明补记时
填
间后签全名。使用护理记录单（二）时，
写
说
补记内容完毕后，另起一行注明补记时间
明
并签全名。
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护理记录单（一）的书写要求
护 理 日期、时间：用阿拉伯数字表示入院或转科病
者。
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护 理
护理记录单格式分为两种，即护理记录
记
单（一）和护理记录单（二），即危重
录 单
患者护理记录单和一般患者护理记录单，
填
各医院应当根据各专科的特点、病人的
写 说
状况和护理工作实际需要合理选择护理
明
记录单格式。
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护 患者在住院期间根据病情可以交替选择使用护理
写
特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，
说
继续观察病情变化。”
明
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护理记录单“病情观察及护理”栏内具体记录说明
护
理
记录中不宜记录常规护理工作，如：开窗
记 录
通风、铺麻醉床、换床单（不包括特殊情
单
况及危重患者）等。口腔护理等基础护理
填
工作，根据病情决定记与不记。
写
记录单不宜作为病人费用的记帐单，如：
性，如特殊检查、治疗、手术前后无宣教记录。 出院指导简单笼统，千篇一律，没有个体差异。
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护理病历书写中存在的问题
3、护理记录呈流水帐式，重点不突出，没 有反映病情的动态变化，不能体现专科 疾病的特点。
4、书写不规范
（1）字迹潦草、难于辨认。句子逻辑性差，概念 不清楚。
（2）少记漏记。 （3）修改格式不对。
说 明
更换引流管3根，吸痰管一根等。
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护理病历书写中存在的问题
1、评估不完整、不准确，与实际病情不符 （1）昏迷病人，入院方式为“步行”； （2）浅昏迷病人，嘱病人多饮水； （3）腹泻病人，大便评估正常；
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护理病历书写中存在的问题 2、记录不全
病情观察记录不全，如病情变化时无记录 健康教育记录不全面、不具体、缺乏针对性和连续
写
以同色双线为标记，并记录在体温单上。
说
明
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护理记录单（一）的书写要求
其他栏内：根据专科特点记录专科共性观察的内容，如尿管、 胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢 血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常 等客观、准确的描述病情。
例1.留置针－－“穿刺” “ 通畅” “拔针” 例2 .尿 管－－“放置” “通畅” “拔管”
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护
理 实习、试用期护士病历由经过本医疗机构
文
取得合法资格并注册的护理技术人员审阅
件
并签名。
书
写 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据
的
其胜任本专业工作的实际情况认定:
基 ①接受进修的时间至少3个月以上 本 ②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 要
求
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危重患者护理记录
护
指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期
理 间护理过程的客观记录。危重患者护理记录
记 应当根据相应专科的护理特点书写，内容包
录 括患者姓名、科别、床位号、住院病历号 单 填 （或病案号）、页码、记录日期和时间、出
写 入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观
说 察、护理措施和效果、护士签全名,记录时间
明
应当具体到分钟。适用于危重、抢救、大手
术、特殊手术、特殊治疗和严格观察病情者。
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护 护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病 理
记 情变化动态地进行记录。对危重患者应当根
录
单
据病情变化随时记录，至少每班记录1次。对
填 手术后的病人每天记录1次。对一般病情稳定 写
说 的患者，至少3天记录1次，对病情稳定的慢
记 人第一次填写护理记录单必须填写年、月、日、
录
几时几分，转钟和转页后记录应写月、日、几
单
时几分，其他记录只写几时几分。
填
写 例1: 2019年
说
6/10 7Am
2019- 10-6 7Am
明 例2:中午12时—12N 中午12时15分—12:15Pm
零晨12时—12MN 零晨12时15分—0:15Am
书写的时间要求：
护 理
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有
文 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补
件 记，并加以注明。 书
写
的 基
住院首次护理评估单应当在患者住院后4小时
本 内完成。6Pm至次日8Am入院患者应由当班
要 护士当班完成。 求
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护 理 文
对危重患者应当根据病情变化随时记录， 每班至少记录1次，记录时间应当具体到
护 理 文
遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当 与上次位置紧相邻，并注明补记时间
件 门（急）诊病历书写要求
书 未在医院建档的，特殊护理及处置直接记录
写 在门诊病历上，便于保存
的 由医疗机构建档的，门诊护理记录与医生分
基 开记录，仅写护理记录单，不写体温单
本 要 求
抢救危重患者时，应当书写抢救记录
写
察，根据医嘱和病情的需要可以重点记录某一
说 明
项或几项，如：根据医嘱重点观察血压变化或 重点记录出入 液量。
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护理记录单（一）的书写要求
护
理 记录出入液量的几点说明：
记 根据医嘱记录出入液量，并非所有的患者
录 单
均记录。
填 外科手术病人24小时出入量的总结应包括
写
7、添加修改后写修改时的年、月、日、时间， 并签名。如2019.1.5.5 王3敏0
pm
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护理病历书写中存在的问题 护理记录应与护理计划相符；（时间、内 容） 心电监护、用氧与医嘱时间应相符。
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护理病历书写中存在的问题
理 记
记录单（一）和护理记录单（二），页码顺记。
录
因病情病情变化，病人告病危或危重，应用危重
单 填
患者护理记录单，终止一般患者护理记录。
写 患者在住院期间转科，转入科室应在转出科室护
说 明
理记录单上连续记录，并在“病情观察及护理”
栏内注明转入情况，页码顺记。
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一般患者护理记录
基
本
和住院病历。
要
求
the实反映 医院的服 务质量和 医疗质量
直接反映医 护人员的工 作水平和医 疗实际质量
法律的可靠证 据,是病人是否 受到伤害,伤害 的程度和医务 人员应承担何 种法律责任的 重要依据
医疗费用 的凭证,是 医院收入 的依据,患 者支付的 凭证
对急诊观察的患者，应当书写留观时间的观 察记录
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护理记录单填写说明
护理记录分为危重患者护理记录和一般患者 护理记录，每一位住院患者均应建立护理记 录单。
危重患者：指生命体征不稳定，随时可能
发生生命危险，医嘱告“病重”或“病危” 的患者。
一般患者：指除危、重患者以外的其他患
护
理
指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期
记 录
间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、
单
科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页
填
码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措
写
施和效果、护士签名等。采用中医护理措施的
说
明
必须符合辩证治疗原则。适用于一级护理以下
的患者（包括一级护理的非危重患者）。
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写 次数详细记录于“病情观察及护理”栏内。
说 明
出量中大便如为水样便，以估计毫升数记量；
如为成形样便，可以记录次数或以克为单位
记录。
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护理记录单（一）的书写要求
护
理 记
护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写
录
（日间、夜间）。出入液量的记录应当每
单
填
24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，
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护理病历书写中存在的问题 5、易引起法律纠纷的记录
（1）非抢救记录随意添加、补记。 （2）同一病人护理与医疗记录不一致，如病程、症
状、体征及时间记录不一致。 （3）老师未贯签或贯签不正确。
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护理病历书写中存在的问题
6、护理记录最后一行如未记录完毕，需转页， 不需签名，转页记录完毕后注明日期、时 间，然后签名。
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护理记录单填写说明
湖北省护理质量控制中心
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护理病历书写基本规范
1 护理文件书写的基本要求 2 护理文件书写的重要性 3 护理记录中常见的问题
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护
理
文 概述 病历书写是指医务人员在医疗活动 件
书
过程中形成的文字、符号、图表、影像、
写
的
切片等资料的总和，包括门（急）诊病历
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护理记录单“病情观察及护理”栏内具体记录说明
护
理 “病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病
记
情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。
录
特殊检查及化验结果不需记录。手术患者应
单
重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病
填 写
房时的伤口、引流情况等。
说 病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、
明
意识、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、
睡眠、排泄物及专科情况等。
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护理记录单“病情观察及护理”栏内具体记录说明
护
理
记
体温、脉搏、呼吸、血压已在体温单上
录
记录，可不重复记录；如在生命体征栏
单
内已记录，在后面观察栏内不需记录。
件 书写过程中出现错字时，应当用双线划在
书 写 的
错字上，然后在其上方书写，并保持原记 录清楚可辩。注明修改日期，修改人员签
基 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去
本 除原来的字迹。
要 上级护理人员审查、修改和补充下级护理
求 人员书写的护理病历后应在原签名旁签名、
注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
填
写
意识：根据病人情况描述意识清楚、嗜
说
睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、
明
深昏迷）。
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护理记录单“病情观察及护理”栏内具体记录说明
护
理 记
瞳孔：左右及直径描述，如瞳孔大小：左
录
3mm=右3mm，对光反射填写“存在”、
单
“减弱”、“消失”。瞳孔观察应描述直
填
径及对光反射情况，瞳孔不等大时应分别
手术中的出入量。
说 一般手术患者如无记录出入液量医嘱，但
明
患者有引流管、胃管，7Am 是否总结，
遵医嘱 。
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护理记录单（一）的书写要求
护
理 出量指患者的排泄（大便、小便）量、呕吐
记
量、出血量、痰液量、胃肠减压量、腹腔抽
录 单
出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位
填
记录在“量”一栏中，其颜色、气味、性状、
件
分钟。
书 对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。
写 的 基
对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1 次。
本 手术当天要有术后护理记录，术后每天记
要
录1次，根据病情连续记录1—3天，病情
求
变化随时记录。
手术护理单，手术结束后及时完成。
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病历修改问题：
护
理
文 病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
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护理记录单（一）的书写要求
护
理 体温、脉搏、呼吸、血压记录方式：在“T、P、
记
R、Bp”相应的栏内书写测得的数据，用阿拉
录
伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，
单
如：T36.7、 P80 、R18 、Bp120/78。
填 体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度等病情观
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书写规范及要求：
护
理 文 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
件
书 文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通
写
顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，
的
难以成为有效的医学证据。使用中文和医
基
学术语，通用的外文缩写和无正式中文译
本
名的症状、体征，疾病名称等可以使用外
要
文。
求
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写
填写左、右直径（单位为mm），对光反
说
射不一致时应分别描述左、右侧瞳孔对光
明
反射情况。
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护理记录单“病情观察及护理”栏内具体记录说明
护
理 记录中不宜用主观判断语言，如：呼吸
记 录
平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚
单
稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，
填
无特殊。如患者不适，请医生看后未做
明
性病患者，至少7天记录1次。
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入院当天的一般患者，如病情较轻，又未
护
理
做特殊处理，书写“住院病人首次护理评
记
估单”后，可以不再书写护理记录单（一）
录
单
或护理记录单（二）。
填 使用护理记录单（二），书写护理记录时，
写
说
首先记录年、月、日、分；内容另起一行，
明
空两格书写。护士签名另起一行，右对齐。
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护 补记时间的填写位置：使用护理记录单 理
记
（一）记录时，补记内容完毕后，另起一
录
单
行在“病情观察及护理”栏内注明补记时
填
间后签全名。使用护理记录单（二）时，
写
说
补记内容完毕后，另起一行注明补记时间
明
并签全名。
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护理记录单（一）的书写要求
护 理 日期、时间：用阿拉伯数字表示入院或转科病
者。
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护 理
护理记录单格式分为两种，即护理记录
记
单（一）和护理记录单（二），即危重
录 单
患者护理记录单和一般患者护理记录单，
填
各医院应当根据各专科的特点、病人的
写 说
状况和护理工作实际需要合理选择护理
明
记录单格式。
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护 患者在住院期间根据病情可以交替选择使用护理
写
特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，
说
继续观察病情变化。”
明
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护理记录单“病情观察及护理”栏内具体记录说明
护
理
记录中不宜记录常规护理工作，如：开窗
记 录
通风、铺麻醉床、换床单（不包括特殊情
单
况及危重患者）等。口腔护理等基础护理
填
工作，根据病情决定记与不记。
写
记录单不宜作为病人费用的记帐单，如：
性，如特殊检查、治疗、手术前后无宣教记录。 出院指导简单笼统，千篇一律，没有个体差异。
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护理病历书写中存在的问题
3、护理记录呈流水帐式，重点不突出，没 有反映病情的动态变化，不能体现专科 疾病的特点。
4、书写不规范
（1）字迹潦草、难于辨认。句子逻辑性差，概念 不清楚。
（2）少记漏记。 （3）修改格式不对。
说 明
更换引流管3根，吸痰管一根等。
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护理病历书写中存在的问题
1、评估不完整、不准确，与实际病情不符 （1）昏迷病人，入院方式为“步行”； （2）浅昏迷病人，嘱病人多饮水； （3）腹泻病人，大便评估正常；
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护理病历书写中存在的问题 2、记录不全
病情观察记录不全，如病情变化时无记录 健康教育记录不全面、不具体、缺乏针对性和连续
写
以同色双线为标记，并记录在体温单上。
说
明
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护理记录单（一）的书写要求
其他栏内：根据专科特点记录专科共性观察的内容，如尿管、 胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢 血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常 等客观、准确的描述病情。
例1.留置针－－“穿刺” “ 通畅” “拔针” 例2 .尿 管－－“放置” “通畅” “拔管”
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护
理 实习、试用期护士病历由经过本医疗机构
文
取得合法资格并注册的护理技术人员审阅
件
并签名。
书
写 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据
的
其胜任本专业工作的实际情况认定:
基 ①接受进修的时间至少3个月以上 本 ②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 要
求
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危重患者护理记录
护
指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期
理 间护理过程的客观记录。危重患者护理记录
记 应当根据相应专科的护理特点书写，内容包
录 括患者姓名、科别、床位号、住院病历号 单 填 （或病案号）、页码、记录日期和时间、出
写 入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观
说 察、护理措施和效果、护士签全名,记录时间
明
应当具体到分钟。适用于危重、抢救、大手
术、特殊手术、特殊治疗和严格观察病情者。
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护 护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病 理
记 情变化动态地进行记录。对危重患者应当根
录
单
据病情变化随时记录，至少每班记录1次。对
填 手术后的病人每天记录1次。对一般病情稳定 写
说 的患者，至少3天记录1次，对病情稳定的慢
记 人第一次填写护理记录单必须填写年、月、日、
录
几时几分，转钟和转页后记录应写月、日、几
单
时几分，其他记录只写几时几分。
填
写 例1: 2019年
说
6/10 7Am
2019- 10-6 7Am
明 例2:中午12时—12N 中午12时15分—12:15Pm
零晨12时—12MN 零晨12时15分—0:15Am
书写的时间要求：
护 理
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有
文 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补
件 记，并加以注明。 书
写
的 基
住院首次护理评估单应当在患者住院后4小时
本 内完成。6Pm至次日8Am入院患者应由当班
要 护士当班完成。 求
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护 理 文
对危重患者应当根据病情变化随时记录， 每班至少记录1次，记录时间应当具体到
护 理 文
遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当 与上次位置紧相邻，并注明补记时间
件 门（急）诊病历书写要求
书 未在医院建档的，特殊护理及处置直接记录
写 在门诊病历上，便于保存
的 由医疗机构建档的，门诊护理记录与医生分
基 开记录，仅写护理记录单，不写体温单
本 要 求
抢救危重患者时，应当书写抢救记录
写
察，根据医嘱和病情的需要可以重点记录某一
说 明
项或几项，如：根据医嘱重点观察血压变化或 重点记录出入 液量。
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护理记录单（一）的书写要求
护
理 记录出入液量的几点说明：
记 根据医嘱记录出入液量，并非所有的患者
录 单
均记录。
填 外科手术病人24小时出入量的总结应包括
写
7、添加修改后写修改时的年、月、日、时间， 并签名。如2019.1.5.5 王3敏0
pm
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护理病历书写中存在的问题 护理记录应与护理计划相符；（时间、内 容） 心电监护、用氧与医嘱时间应相符。
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护理病历书写中存在的问题
理 记
记录单（一）和护理记录单（二），页码顺记。
录
因病情病情变化，病人告病危或危重，应用危重
单 填
患者护理记录单，终止一般患者护理记录。
写 患者在住院期间转科，转入科室应在转出科室护
说 明
理记录单上连续记录，并在“病情观察及护理”
栏内注明转入情况，页码顺记。
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一般患者护理记录
基
本
和住院病历。
要
求
the实反映 医院的服 务质量和 医疗质量
直接反映医 护人员的工 作水平和医 疗实际质量
法律的可靠证 据,是病人是否 受到伤害,伤害 的程度和医务 人员应承担何 种法律责任的 重要依据
医疗费用 的凭证,是 医院收入 的依据,患 者支付的 凭证
对急诊观察的患者，应当书写留观时间的观 察记录
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护理记录单填写说明
护理记录分为危重患者护理记录和一般患者 护理记录，每一位住院患者均应建立护理记 录单。
危重患者：指生命体征不稳定，随时可能
发生生命危险，医嘱告“病重”或“病危” 的患者。
一般患者：指除危、重患者以外的其他患
护
理
指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期
记 录
间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、
单
科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页
填
码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措
写
施和效果、护士签名等。采用中医护理措施的
说
明
必须符合辩证治疗原则。适用于一级护理以下
的患者（包括一级护理的非危重患者）。
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写 次数详细记录于“病情观察及护理”栏内。
说 明
出量中大便如为水样便，以估计毫升数记量；
如为成形样便，可以记录次数或以克为单位
记录。
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护理记录单（一）的书写要求
护
理 记
护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写
录
（日间、夜间）。出入液量的记录应当每
单
填
24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，
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护理病历书写中存在的问题 5、易引起法律纠纷的记录
（1）非抢救记录随意添加、补记。 （2）同一病人护理与医疗记录不一致，如病程、症
状、体征及时间记录不一致。 （3）老师未贯签或贯签不正确。
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护理病历书写中存在的问题
6、护理记录最后一行如未记录完毕，需转页， 不需签名，转页记录完毕后注明日期、时 间，然后签名。
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护理记录单填写说明
湖北省护理质量控制中心
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护理病历书写基本规范
1 护理文件书写的基本要求 2 护理文件书写的重要性 3 护理记录中常见的问题
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护
理
文 概述 病历书写是指医务人员在医疗活动 件
书
过程中形成的文字、符号、图表、影像、
写
的
切片等资料的总和，包括门（急）诊病历