鼻内窥镜手术的并发症及预防论文

鼻内窥镜手术的并发症及预防
大安市长虹社区卫生服务中心张凤武
近十几年来，鼻内窥镜手术在我国各地医院陆续开展普及。

为鼻科疾病诊疗提供了方便，尤其是鼻息肉、鼻出血、鼻窦炎等疾病的治疗提供了新的治疗方法，减轻患者的痛苦及副损伤，提高了治疗效果。

但随着手术适应症和范围的不断扩大及改进，手术方法的增多，新的并发症也逐渐增多。

我科室自从2001年引进鼻内窥镜，开展鼻内窥镜手术到现在共收治100例，其中有23例出现并发症。

经随访及术后处理纠正，都恢复良好未发生后遗症。

为了以后减少术后并发症产生的原因和预防措施，现将其临床资料报告总结如下：
临床资料报告统计：
100例患者中，男58例，女42例，年龄18~78岁。

其中鼻息肉50例，鼻出血10例，鼻窦囊肿15例，鼻窦炎25例。

所有患者中行单纯钩突切除术患者15例，钩突切除术+前筛窦切除术30例，钩突切除术+金筛突切除术+部分下甲切除术30例，10例鼻出血均有多次凡士林纱条填塞史，鼻腔内粘膜多处糜灶出血，在鼻内窥镜引导下用双极电凝局部出血点，然后用可吸收明胶海绵填塞，术后患者鼻出血停止，住院观察，对症治疗，患者情绪稳定，一周后没有再次出血，逐渐痊愈；15例鼻窦囊肿，切除钩窦扩大上颌窦自然开口后，
在70°镜下可清晰看到囊肿，用剪刀剪破囊肿壁，用吸引器吸出囊肿内液体，再用吸引头将囊肿内膜吸至窦口附近，用鼻息肉钳将其完整钳除，患者上颌窦内无残留组织，窦内粘膜完好。

术中和术后出现并发症者23例，发生率23%，其中术中出血1例，出血量约为300ml，为鼻息肉复发第4次手术患者，病史长达17年。

鼻内窥镜下可见鼻息肉呈暗红色，填满鼻腔，由于多发手术，手术标志不清，CT示全组筛窦均充满息肉，上颌窦高密度影。

术中见下鼻甲部分被切除，中鼻甲已被部分切除及息肉样变，无法变认，切除钩窦，发生出血，用肾上腺素棉片压迫止血，在内窥镜下双极电凝止血，血止用凝血酶及可吸收明胶海绵填塞术腔，术后应用大量凝血药物。

术后前两天轻微渗血，约30—60ml，以后未再渗血，7天出院，1月后复查，恢复良好。

纸样板损伤的相关病例10例，包括眶周血肿8例，眶周气肿2例。

8例眶周血肿术后第一天发现，给予取出部分填塞物，局部热敷；2例眶下气肿术后的查房发现，早期取出填塞物，给予填塞少许可吸收明胶海绵和凝血酶保护创面，术后应用激素加强抗感染，局部也用药，术后10天症状完全消失，未发生后遗症，痊愈出院，术后1个月随访效果良好。

发生凝脑脊液鼻漏1例，行鼻息肉切除术，全筛窦切除术，术中顺利术后2d抽取纱条未见脑脊液鼻漏，术后3d早晨出现连续打喷嚏（患者有过敏性鼻炎史），给予局部应用雷诺
考特喷鼻剂，下午出现清亮液体从右侧前鼻孔间断流出约0.5—1ml/h；疑视脑脊液鼻漏，给予抗生素类药物及抗过敏药物治疗，流量减少术10d无清亮液体流出。

术后15d出院再无清亮液体流出，出院1个月随访未发生后遗症。

术后发生鼻腔粘连10例，10例患者均为术后清理换药不及时发生术腔粘连、闭锁，10例患者均为农村患者，术后3d 要求出院，不能及时做术后鼻腔清洗。

患者术后半月或1个月再次来院，以发生鼻腔粘连，给术后清理带来难度及加重患者痛苦，这些患者1%麻黄素与地卡因棉片收缩麻醉鼻腔粘膜后，在鼻内窥镜检查，分离粘连，吸引器吸出分泌物，每日用生理盐水冲洗鼻腔，1%氯麻液和雷诺考特的疗程为3个月，1个月随访，效果明显，无粘连再发生。

2、讨论
前鼻腔下的传统鼻内手术及上颌窦根治术损伤大，其并发症的发生率高。

鼻内窦手术的发展，克服了传统手术的盲目性，在直视下做手术，看得清损伤小。

也正是因为这一点，鼻腔、鼻窦手术范围和适应证，所以不断扩大，现在一些颅脑手术行微创从鼻窦进入并发症的发生率也相应扩大。

鼻内镜手术并发症的种类是多种多样的，可分为眶内及附近结构的并发症，颅底和颅内并发症，出血性并发症及术中、术后并发症4类。

关于并发症的预防，术前总结及术后护理换药，术中可能出现情况的准确预测密不可分。

本文中术中出血的患者，具有以下特点：（1）中年男性，有多年饮酒史，高血压病史。

（2）反复复发，有过多次手术史，窦内多为瘢痕性组织，鼻腔内解剖结构不清（3）病变范围广，涉及除颌窦外的所有鼻窦，所需手术时间较长难度大。

（4）初次手术为传统手术，鼻内正常结构已被破坏，中鼻甲难以确认。

（5）有多年应用减充血剂的病史，抗过敏药物及激素类药物，对于这样患者术前应充分考虑到术中可能发生的情况，注意完善术前的准备。

一般情况术前只要仔细分析患者病情，再结合辅助检查情况，对于可能发生的并发症是不难预测的，其预防措施是术前3d应给与预防感染，止血药物、激素类药物，稳定血压，给予患者情绪稳定，注意休息，精神放松，术前30分钟给予立止血1单位肌注。

保持术中控制性低血压，对减少手术中出血有一定的效果，术前备血更为重要。

尽量缩短手术时间，减少出血，对于蝶窦和蝶上筛房的手术更应如此，以防止损伤颌内动脉和海绵窦引起难以控制的大出血。

本文1例疑脑脊液鼻漏患者，女性教师68岁，过敏性鼻炎，反复发作性鼻息肉患者，患者术后打喷嚏用力撸鼻史可能因为术中损伤了筛板而硬脑膜并未穿透，术后剧烈打喷嚏增加了颅内压，同时加上用力撸鼻的负压作用造成硬脑膜撕裂而发生脑脊液鼻漏，由此应吸取教训是：（1）术中应尽可能避免强行扭断中鼻甲，钳夹组织尽可能剪断，不要强
行钳出，避免撕裂大面积组织，并保留中鼻甲根部，避免损伤筛板。

（2）在开放额窦自然开口时，应仔细区分额窦标志，避免损伤其后方的前颅底。

（3）术毕要仔细检查术腔对可能损伤前颅底的患者，要用粘膜或肌浆及明胶海绵予以保护。

（4）告诫患者术后应避免用力撸鼻；如发生上感等易引起咳嗽的疾病要及时治疗。

（5）对过敏性鼻炎患者，应给与抗过敏治疗及鼻腔滴雷诺考特喷剂等减效激素治疗。

术中防止眶纸板的损伤，除了要熟悉筛窦解剖外，还应该注意防止操作粗暴。

手法要准，不要强行钳出，右手操作时过于向患者的右侧用力，容易造成右侧眶纸板的损伤。

术后鼻腔粘连，主要是清理及换药不及时，还有钩窦切除不全造成，为避免应要求患者住院观察7d，清理鼻腔至少1次，用药1个月。

定期复查，仔细准确地进行术后换药，鼻内窥镜下清理，是防止术后鼻腔粘连的必要措施，否则，术后并发症的发生，几乎是在所难免的。