局麻OR全麻，该怎么选？

局麻OR全麻，该怎么选？
在开展外科手术的过程中，首先要为患者进行麻醉，而临床上的各种麻醉方
式都有不同的优缺点。

不同的麻醉方式和麻醉药物有不同的麻醉效果, 对患者术
后的影响也存在诸多差异。

局麻操作简单，费用低，术后呼吸道并发症较少，但
术中疼痛明显; 全麻患者手术体验更好，但费用相对较高，术后呼吸道并发症较多; 硬膜外麻醉术中镇痛效果好，但容易受到伤椎位置和韧带钙化的限制。

通常
情况下，局麻适用于中小手术，而全麻则用于范围较大的手术，但绝非一概而论
关于麻醉方式的选择，要根据病人的具体情况而定。

临床中患者行手术治疗疾病时，麻醉是必不可少的一个环节。

我国麻醉学历
史悠久，在东汉时期就已有相关研究，麻醉学是一门涉及疼痛诊疗、临床麻醉、
生命机能调控、重症监测治疗等专业的综合学科。

麻醉是一种无痛医疗技术，利
用药物的作用来抑制大脑中枢神经系统或局部神经系统的感觉功能，以至达到全
身或局部失去痛觉得效果，使患者可以在无痛的条件下安全、顺利地完成手术。

在进行麻醉之前，需要对术前所执行的麻醉方式进行科学合理的选择。

但在临床
上所面对的不同的患者有着各种不同的病情，所需要进行的手术方式也各不相同。

现对不同的麻醉方式进行综述，为临床上患者麻醉方式的选择提供参考。

1局部麻醉
局部浸润麻醉指将麻醉药物注射到手术区域组织内，其麻醉药物阻滞神经
末梢，而达到麻醉效果。

局部麻醉剂的主要优点是不具有阿片类药物的副作用，
如术后过度镇静、恶心呕吐、胃肠麻痹和呼吸抑制等，局麻药在腔镜手术中的局
部浸润麻醉能在术后早期提供良好的镇痛效果，使患者能早期恢复、避免术后焦
虑和躁动，并且大大减少了阿片类药物及非甾体类抗炎药（NSAIDs）的使用，达
到易用性和安全性兼顾的镇痛控制干预，增加患者满意度。

但该麻醉方式的镇痛
效果较弱，容易影响部分手术的实施。

更为重要的是，若大量使用局部麻醉药物
可引起中毒，直接危害患者健康。

因此该麻醉方式的使用得到限制。

连续硬膜外麻醉连续硬膜外麻醉的优点在于肌肉松弛、止痛效果良好，其低
平面的阻滞会减轻对呼吸循环的影响，与全身麻醉相比，有效避免留置气管导管
期间产生不良应激反应。

但其也有一些缺点，如老年人，由于脊柱蜕变、钙化而
造成穿刺困难，即使穿刺成功，也会出现阻滞不全或者单侧阻滞现象，甚至无麻
醉效果。

另外，连续硬膜外麻醉对血流动力学影响较大，尤其对合并冠心病的患
者影响更严重，这样就依靠增加麻醉剂量来抑制血流动力学的波动对心脏的影响，进而增加呼吸抑制、心脑血管意外的发生风险。

硬膜外镇痛因效果有限，有潜在
尿潴留、皮肤瘙痒、低血压和运动阻滞等不良反应，并且所有的不良反应恢复相
对延迟，所以硬膜外镇痛不应常用于全髋关节置换术。

蛛网膜下腔麻醉也称为腰麻，是将麻醉药物注入蛛网膜下腔，引起痛觉神经
和运动神经麻痹，从而获得良好的肌肉松弛和术区无痛效果。

腰麻最早于1902
年应用于产科剖宫产术中，一般情况下，蛛网膜下腔麻醉属于一种危险性较高的
麻醉方案。

连续给予蛛网膜下腔阻滞, 能够将药物小剂量分次注入, 进而增强麻
醉药的安全性。

蛛网膜下腔麻醉具有较好的镇痛效果，联合罗哌卡因等药物的应
用成为了当前产科麻醉常用方式。

因蛛网膜下腔麻醉诱导时间通常为6~8 min，
麻醉起效后，交感神经被阻滞，血管扩张，回心血量减少，以致血压下降，尤其
是该麻醉方法麻醉维持时间较短，为了实现良好的麻醉效果，手术过程中随着麻
醉药物用量增加，会进一步增加血压偏低发生率。

因此，蛛网膜下腔麻醉效果确切，起效迅速，但同时也在某种程度上增加产妇发生低血压的风险，临床应用具
有一定的局限性，尤其是对于妊高症孕妇或病情复杂患者，该麻醉方法并发症风
险大，应谨慎选择。

腰麻与硬膜外联合阻滞麻醉( 腰硬联合麻醉)腰硬联合麻醉是近年来的一种
新型麻醉方式，兼具硬膜外麻醉和腰麻用药量少，肌肉松弛及止痛效果良好的优点，并且麻醉起效快，麻醉平面容易控制。

腰硬联合麻醉是一种新发展起来的麻
醉技术, 不仅具备腰麻的特点, 还具备硬膜外麻醉的特点, 适合对下肢手术患者。

进行麻醉该麻醉方法可发挥互相协同作用，实现不同途径麻醉，具有显著的临床
应用优势。

但其也有心动过缓和低血压等并发症，这就要求麻醉医师根据患者的
实际情况，尽量使用少量的局部麻醉药来提供有限的麻醉平面，再根据患者的个
体情况通过硬膜外腔追加药量，提供适宜麻醉深度和麻醉平面，确保手术的效果
及患者血流动力学稳定。

研究指出，与单纯腰麻相比，腰硬联合麻醉心动过缓及
低血压发生率明显降低，所需的腰麻药为低剂量，因为硬膜外麻醉药物可以将腰
麻水平达到理想状态。

因此，腰硬联合麻醉技术有效且安全，能产生稳定的血流
动力学，并提供较低剂量的麻醉药，与腰麻相比能提供较长时间的术后镇痛。

研究表明，蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外阻滞麻醉效果确切，可缩短麻醉起效时间，快速减轻产妇的疼痛，相对单纯硬膜外连续麻醉具有良好的麻醉效果。

与单纯硬
膜外麻醉和单纯腰麻相比，腰硬联合麻醉对老年人髋关节置换更有优势，对老年
前列腺电切术患者的镇痛效果明显，可使麻醉阻滞时间及起效时间延长，减少不
良反应、认知障碍事件的发生。

但是，硬膜外置管有损伤血管的可能，易引起硬
膜外血肿。

另外，对于合并症较多的老年人，腰硬联合麻醉也存在很大风险。

2全身麻醉
全身麻醉，即使用麻醉药抑制患者中枢神经系统，让其暂时失去意识和知觉，在睡眠过程中没有痛苦地接受手术，由于药物抑制大脑神经不能自主呼吸，由呼
吸机控制呼吸并保障供氧平衡及循环功能正常，血压、心率等生命体征平稳，待
麻醉药效消失后，随着麻醉药的代谢患，者意识渐渐恢复正常。

对于全身麻醉，
目前使用较多的是气管内插管全身麻醉。

全身麻醉能充分发挥其生理调控作用，
故相对安全可靠。

患者可耐受各种体位方便监测。

全身麻醉是婴幼儿及儿童临床
医疗中最常使用的麻醉方法。

研究发现，3岁以下的婴幼儿多次或长时程暴露于
全身麻醉可能造成其发育大脑的神经损伤，并影响其日后的学习认知能力。

目前，医学界正在探究麻醉剂对发育期脑损伤的可能机制，寻找可能的脑保护措施。

在
产科，全身麻醉主要应用于椎管内麻醉禁忌证产妇、合并精神病或精神高度紧张
等产妇。

已有部分麻醉学者认为麻醉药对胎儿的影响是可逆的，因此，不用因担
心胎儿健康而限制临床麻醉药物的选择。

但该麻醉方式容易导致产妇术后呕吐、
反流，甚至引起产妇及胎儿死亡。

此外全身麻醉的操作流程较复杂，对麻醉操作
者也提出了较高要求，需临床实践经验丰富的医师操作，才能够较好地处理突
发情况。

对于老年患者，多存在心肺代偿功能下降，肝肾功能减退，对药物代谢
及清除减慢，容易引起药物蓄积，苏醒延迟，肺部感染等并发症，在施行全身麻
醉时，使用少量多次给药方法可提高安全性。

此外，全身麻醉会轻度增加手术时
间和术后恢复室停留时间。

有相关报道指出，与蛛网膜下腔麻醉( 腰麻) 相比，
全身麻醉的住院时间稍微缩短，恶心和头晕等并发症发生率低。

全身麻醉患者在
术后2 h 内的疼痛评分低于腰麻，全身麻醉患者要求变更麻醉方式的概率较腰麻低。

3结语
综上所述, 在进行麻醉方式的选择上，一定要遵从简单有效的原则，并选择
对患者伤害最小的麻醉药剂，以达到最佳的麻醉效果，更好地配合手术。

虽然全
身麻醉能达到满意的麻醉效果，但是对高龄患者循环波动较大，术后并发症较多，对于小儿，反复多次麻醉会影响其日后学习能力，此外，还会增加产妇反流误吸
的风险。

局部麻醉对患者呼吸功能影响小、便于控制平面和术中出血少的长处，
但也常存在镇痛不足，易诱发心动过缓或低血压等心血管不良事件。

因此，麻醉
方式的选择需要在术前全面、认真的评估患者的生理和心理状态，最终选择对患
者最有利的麻醉方式。