中医药领军人才建设项目学术共同体成员申请书
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第一作者或通讯作者发表论文
（限填10项）
论文名称、期刊、发表时间（近5年）
主编或副主编的论著
（限填5项）
论著名称、出版社、出版时间
科技获奖情况
（排名前三名）
获奖名称、时间、等级、奖别（国家、省部级或科技部登记的）、本人排名
人才计划资助情况
已获得各类人才计划资助情况（名称、资助单位、资助时间）
六、学术共同体成员推荐意见
进修名称
进修内容
取得的学历或证书
三、申请人主要工作经历
起止年月
单位
部门
从事专业
职称
四、申请人专业技能科研能力、组织管理能力、学术主攻方向等以及近五年医疗、教育实绩。
五、申请人近5年的科研业绩
作为课题负责人
承担的课题和项目
名称、起止年月、项目来源（局级及以上）
中医药领军人才建设项目学术共同体
成员申请书
姓名
所在单位
联系电话邮政编码
手机号码
电子信箱
一、项目申报单位、申请人基本情况
项目
申报
单位
信息
单位名称
单位
性质
单位内
主管部门
主管部门
联系人
联系电话
电子信箱
传真号码
组织机构
代码
全国示范社区卫生服务中心□是□否
上海市中医药特色示范社区卫生服务中心□是□否
海派中医流派临床基地□是□否
名老中医签字：领军人才签字：
年月日
七、审核意见
项目责任单位意见
同意推荐，并保障学员学习时间。
法定代表人签字：
单位盖章：
年月日
项目责任单位上级主管单位意见
单位盖章：
年月日
八、声明
本项目申请人和责任单位承诺：申报表所填信息真实准确，所有承诺诚信可靠。如有失实，愿意承担相关责任。
项目申请人签字：
项目责任单位法定代表人签字：
全国中医临床重点学科或专科□是□否
项目申请人信息
姓名
性别
出生日期
最高学历
职称
行政职务
所学专业
从事临床工作年限
工作部门
现从事专业
移动电话
电子信箱
学术共同体成员信息
名老中医姓名
单位
领军人才姓名
单位
二、申请人主要学习和进修经历
学习经历：（填写本科以上学历）
起止年月
院校名称
地点
所学专业
学历学位
进修经历：
起止年月
（限填10项）
论文名称、期刊、发表时间（近5年）
主编或副主编的论著
（限填5项）
论著名称、出版社、出版时间
科技获奖情况
（排名前三名）
获奖名称、时间、等级、奖别（国家、省部级或科技部登记的）、本人排名
人才计划资助情况
已获得各类人才计划资助情况（名称、资助单位、资助时间）
六、学术共同体成员推荐意见
进修名称
进修内容
取得的学历或证书
三、申请人主要工作经历
起止年月
单位
部门
从事专业
职称
四、申请人专业技能科研能力、组织管理能力、学术主攻方向等以及近五年医疗、教育实绩。
五、申请人近5年的科研业绩
作为课题负责人
承担的课题和项目
名称、起止年月、项目来源（局级及以上）
中医药领军人才建设项目学术共同体
成员申请书
姓名
所在单位
联系电话邮政编码
手机号码
电子信箱
一、项目申报单位、申请人基本情况
项目
申报
单位
信息
单位名称
单位
性质
单位内
主管部门
主管部门
联系人
联系电话
电子信箱
传真号码
组织机构
代码
全国示范社区卫生服务中心□是□否
上海市中医药特色示范社区卫生服务中心□是□否
海派中医流派临床基地□是□否
名老中医签字：领军人才签字：
年月日
七、审核意见
项目责任单位意见
同意推荐，并保障学员学习时间。
法定代表人签字：
单位盖章：
年月日
项目责任单位上级主管单位意见
单位盖章：
年月日
八、声明
本项目申请人和责任单位承诺：申报表所填信息真实准确，所有承诺诚信可靠。如有失实，愿意承担相关责任。
项目申请人签字：
项目责任单位法定代表人签字：
全国中医临床重点学科或专科□是□否
项目申请人信息
姓名
性别
出生日期
最高学历
职称
行政职务
所学专业
从事临床工作年限
工作部门
现从事专业
移动电话
电子信箱
学术共同体成员信息
名老中医姓名
单位
领军人才姓名
单位
二、申请人主要学习和进修经历
学习经历：（填写本科以上学历）
起止年月
院校名称
地点
所学专业
学历学位
进修经历：
起止年月