大量不保留灌肠术知情同意书
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Байду номын сангаас
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分
我理解在插管入肛管和灌肠的过程中可能出现以下的风险和并发症尤其是对患有心脑血管疾患痔疮直肠病变以及身体虚弱者风险性可能加大严重者可危及患者生命
高新区韩集乡卫生院 大量不保留灌肠术知情同意书
床 号 姓名 性别 年龄 住院号 病情介绍和治疗建议： 医务人员已告知我患有 大量不保留灌肠目的： □软化粪便、刺激肠蠕动、 □手术前肠道准备 □人工肛门训练 □肠道特殊检查，如肠镜 大量不保留灌肠可能出现的风险和并发症： 我理解在插管入肛管和灌肠的过程中，可能出现以下的风险和并发症，尤其是对患有心 脑血管疾患、痔疮、直肠病变以及身体虚弱者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。 1、虚脱甚至呼吸心跳骤停 2、出血 3、肠穿孔 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据 我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积 极的应对抢救措施。 医务人员陈述： 我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此项 操作的相关问题。 医务人员签名 患者或家属知情选择： 医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之百成 功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 日 时 分 签名日期 年 月 日 时 分 ,需要进行大量不保留灌肠。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分
我理解在插管入肛管和灌肠的过程中可能出现以下的风险和并发症尤其是对患有心脑血管疾患痔疮直肠病变以及身体虚弱者风险性可能加大严重者可危及患者生命
高新区韩集乡卫生院 大量不保留灌肠术知情同意书
床 号 姓名 性别 年龄 住院号 病情介绍和治疗建议： 医务人员已告知我患有 大量不保留灌肠目的： □软化粪便、刺激肠蠕动、 □手术前肠道准备 □人工肛门训练 □肠道特殊检查，如肠镜 大量不保留灌肠可能出现的风险和并发症： 我理解在插管入肛管和灌肠的过程中，可能出现以下的风险和并发症，尤其是对患有心 脑血管疾患、痔疮、直肠病变以及身体虚弱者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。 1、虚脱甚至呼吸心跳骤停 2、出血 3、肠穿孔 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据 我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积 极的应对抢救措施。 医务人员陈述： 我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此项 操作的相关问题。 医务人员签名 患者或家属知情选择： 医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之百成 功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 日 时 分 签名日期 年 月 日 时 分 ,需要进行大量不保留灌肠。