(73)GS004工伤保险死亡待遇申报表(1份)
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□一次性工亡补助金
姓名
性别 供养关系 是否孤寡 银行名称 银行卡号
□ 供 养 亲 属 抚 恤 金
身份证号码
备注
经办人：
联系电话：
工伤保险死亡待遇申报表
单位名称：
单位编号： 职工姓名 工伤发生
时间 工亡时间
单位意见：
个人编号
工伤申报 时间
工亡诊断
性别
身份证号
工伤认定 时间
工伤认定 书文号
劳动能力鉴 定书文号
因工死亡类型：
□在职死亡
申请事项
□丧葬费
□停工留薪期内因工伤导致死亡 （盖章） 年 月 日 □一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡