院科两级医疗质量监督管理制度

院科两级医疗质量监督管理制度
一、总则
1. 为加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。

2. 本制度适用于我院各级各类医务人员。

3. 医疗质量监督管理实行院科两级责任制，院长是医院医疗质量的第一责任人，科主任是本科室医疗质量的第一责任人。

4. 医疗质量监督管理工作应当遵循科学、公正、公开、公平的原则，以事实为依据，以法律、法规、规章和规范、标准为准则，以提高医疗质量、保障医疗安全为目标。

二、组织管理
1. 医院成立医疗质量管理委员会，负责全院医疗质量的监督管理工作。

委员会由院长担任主任委员，副院长、医务科主任、护理部主任、质控科主任、临床科室主任等担任委员。

2. 医疗质量管理委员会下设办公室，负责日常工作。

办公室设在医务科，主任由医务科主任兼任。

3. 临床、医技科室成立医疗质量控制小组，负责本科室医疗质量的监督管理工作。

小组由科主任担任组长，护士长、医疗骨干等担任成员。

三、工作职责
1. 医疗质量管理委员会
制定医院医疗质量管理制度、工作计划和考核标准。

组织开展医疗质量检查、评估和考核工作。

对医疗质量存在的问题进行分析、研究，提出改进措施。

对医疗事故、纠纷进行调查、处理。

定期向院长和全院医务人员报告医疗质量状况。

2. 医疗质量管理委员会办公室
贯彻执行医疗质量管理委员会的决议和工作部署。

制定医院医疗质量管理制度的实施细则。

组织开展医疗质量检查、评估和考核工作。

负责医疗质量信息的收集、整理、分析和反馈。

对医疗质量存在的问题进行跟踪、督促整改。

协助医疗质量管理委员会对医疗事故、纠纷进行调查、处理。

3. 临床、医技科室医疗质量控制小组
贯彻执行医院医疗质量管理制度和本科室医疗质量管
理制度。

制定本科室医疗质量控制计划和工作方案。

组织开展本科室医疗质量检查、评估和考核工作。

对本科室医疗质量存在的问题进行分析、研究，提出
改进措施。

负责本科室医疗质量信息的收集、整理、分析和反馈。

对本科室医疗事故、纠纷进行初步处理，并及时报告
医疗质量管理委员会办公室。

四、工作制度
1. 医疗质量检查制度
医院实行全面医疗质量检查、专项医疗质量检查和日常质量检查相结合的方式。

全面医疗质量检查每季度进行一次，由医疗质量管理委员会组织实施。

专项医疗质量检查根据需要随时进行，由医疗质量管理委员会办公室组织实施。

日常质量检查由临床、医技科室医疗质量控制小组负责实施。

2. 医疗质量评估制度
医院实行定期医疗质量评估和不定期医疗质量评估相结合的方式。

定期医疗质量评估每半年进行一次，由医疗质量管理委员会组织实施。

不定期医疗质量评估根据需要随时进行，由医疗质量管理委员会办公室组织实施。

医疗质量评估内容包括医疗质量管理制度执行情况、医疗质量指标完成情况、医疗技术水平、医疗服务质量、患者满意度等。

3. 医疗质量考核制度
医院实行定期医疗质量考核和不定期医疗质量考核相结合的方式。

定期医疗质量考核每季度进行一次，由医疗质量管理委员会组织实施。

不定期医疗质量考核根据需要随时进行，由医疗质量管理委员会办公室组织实施。

医疗质量考核结果与科室和医务人员的绩效挂钩。

4. 医疗事故、纠纷报告制度
临床、医技科室发生医疗事故、纠纷后，应当及时报告本科室主任和医疗质量管理委员会办公室。

医疗质量管理委员会办公室接到报告后，应当及时组织调查、处理，并向院长和有关部门报告。

发生重大医疗事故、纠纷的，应当按照规定及时向卫
生行政部门报告。

5. 医疗质量持续改进制度
医院应当建立医疗质量持续改进的长效机制，不断提
高医疗质量水平。

临床、医技科室应当针对本科室医疗质量存在的问题，制定改进措施，并组织实施。

医院应当定期对医疗质量改进情况进行评估，并将评
估结果作为改进工作的依据。

五、考核与奖惩
1. 医院将医疗质量监督管理工作纳入科室和医务人员的绩效考核，并与绩效工资、评先评优、职称晋升等挂钩。

2. 对在医疗质量监督管理工作中做出突出成绩的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。

3. 对违反医疗质量管理制度、发生医疗事故、纠纷的科室和个人，医院将按照有关规定进行处理。

六、附则
1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院负责解释。