城镇居民基本医疗保险政策宣传资料

城镇居民基本医疗保险政策宣传资料
一、我市城镇居民医保包括哪些人群
答：我市居民医保自2007年启动，包括16周岁以下非在校少年儿童、全日制学校在校学生（含以幼儿园为单位参保的在园生）‘大学生‘非从业城镇居民四类人群。

二、城镇居民医保参保人员在我市定点医院住院报销比例是多少？
答：城镇居民基本医疗保险结算年度为每年啊的1月1日至12月31日。

在一个医疗保险结算年度内，参保人员在市内定点医院住院发生的医疗费用，扣除基本医疗保险不予支付项目和特殊医疗个人自付费用，余下在起付标准上的医疗费用，由基金按比例和限额支付，具体见下表：
定点医院级别
基金起付标准
基本医疗费用段
基金支付比例
基金最高支付限额
第一次住
院
第二次及
以上住院
其他城镇居
民（非学生）
在校学生
其他城镇
居民
在校学生和
16周岁以下
非在校少年
儿童
三级600元500元60% 70% 6万元10万元二级400元300元70% 80% 6万元10万元一级300元200元75% 85% 6万元10万元
参保人员啊住院应携带本人《社会保障卡》、住院期间交院方保管，出院时按规定比例结算并将卡归还本人，应由个人负担的费用由个人与医院据实结算；应基金承担的费用，由市医保中心与医院结算。

三、城镇居民医保参保人员异地住院报销比例是多少？
答：参保人员异地转院治疗或异地急诊急救住院治疗均按本市三级定点医院基金起付标准和支付比例结算，但个人自付比例增加10%。

凡参保人员要求转院或转往规定范围外的医疗机构以及异地非急诊抢救住院所发生的费用，个人自付比例增加20%。

四、城镇居民医保参保学龄前儿童及在校学生发生五责任人的意外伤害产生的门（急）
诊的医疗费用如何报销？
答：参保学龄前儿童及在校学生发生无责任人的意外伤害产生的门（急）诊医疗费用，在医疗终结时，由学校或监护人带医疗保险证、病例、医疗费用发票、诊疗单等有关资料到市医保中心办理审核结算啊。

符合基本医疗保险支付范围的由基金按60%比例支付，最高支付限额为每结算年度3000元。

五、城镇居民医保门诊特殊病由哪些待遇？
答：门诊特殊病种包括恶性肿瘤（含白血病）门诊放疗、化疗；慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊透析治疗；组织器官移植术后门诊使用抗排斥、免疫抑制剂。

参保人员持《特殊病种门诊就诊证》在选定的一家二级以上医院就诊特殊病，全年累计费用按一次住院标准进行结算。

参保人员门诊就诊特殊病，需出示《社会保障卡》，实时结算，按规定比例承担医疗费用中个人自付部分。

六、城镇居民医保参保人员如何办理《特殊病种门诊就诊证》？
答：患者或代理人在二级以上定点医院领填居民医疗保险《特殊病种门诊就诊证》申请表，持表并携带相关资料到我市三级定点医院进行鉴定。

经鉴定符合，持患者社会保障卡、身份证复印件、鉴定表、《特殊病种门诊就诊证》申请表、1张一寸近照等，到市医保中心社会
医疗管理科办理《特殊病种门诊就诊证》；并在选定医院医保办办理特殊门诊登记和就医手续，实行就医档案管理。

患者可根据本人就医需要于每年12月5—25日变更特殊病门诊就诊定点医院。

七、城镇居民医保门诊慢性病待续有哪些？
答：城镇居民医保门诊慢性病包括高血压、冠心病、糖尿病等32种疾病
参保人员持《慢性病门诊就诊证》在个人选定单位就诊、购药，一个年度内医疗费600元以上部分，按65%进行实施补助。

每个年度单病种最高补助限额为1000元，每增加一个病种，补助限额增加400元。

八、城镇居民医保参保人员如何办理《慢性病门诊就诊证》？
答：1.参保人员或代理人到医保中心领取慢性病鉴定申请表，交表后领取鉴定通知单。

2.参保人员按照鉴定通知单规定的时间、地点携带既往病例资料、检查化验报告单，到指定医院进行鉴定。

3.按照鉴定通知单规定的时间、地点查询鉴定结果，复核鉴定标准的领取《慢性病门诊就诊证》。

九、持有慢性病就诊证的参保人员到外地探亲、旅游或出差期间如何就医？
答：持有慢性病就诊证的参保人员到外地探亲、旅游或出差超过15日以上的，经过选定的定点医院医保办公室批准，从定点医院带药或从外地选择一家二级以上医保定点机构就医购药，然后回选定的定点医院记账报销。

十、参保人员因病需转外地就医如何办理？
答：转院应符合以下条件：定点医院医疗技术设备条件所限或因专科疾病，需将参保
患者转往其他医院住院治疗的，应遵循先市内后市外、逐级转院的原则。

参保人员转往其他定点医院或外地住院治疗，应由经治医生填写《蚌埠市城镇居
民基本医疗保险转院申请审批表》，经所属科主任签署意见后，市内转院的直接由定点
医院医保办批准即可。

市外转院由本市三级或专科定点医院提出，报经市医保中心审批后方可转院。

如
遇病情紧急可先转院，但须在5个工作日内补办转院手续。

市外转院医疗时间最长为2
个月，超出期限的，必须到市医保中心办理延期备案手续。

十一、参保人员异地住院、本市无卡住院等特殊情况医疗费用如何结算？
答：1.参保人员住院后需在5个工作日内由本人或代理人向医保中心社会医疗管理科
备案，备案以来人或电话等方式告知患者姓名、医保号、所住医院科室床号、入院时间、
入院疾病等。

2.住院医疗终结3个月内，由本人或其代理人持患者《社会保障卡》、身份证复印
件、门诊病历、出院小结（或住院病案复印件）、医疗费用发票、医疗费用明细清单（须
加盖医院公章）等有效单据，填写《蚌埠市城镇居民基本医疗保险参保人员转院、急诊
急救等特殊情况医疗费用报销申请审核表》，到医保中心按规定审核报销。

市医保中心
出具受理回执，并按规定审核核算。

急诊急救住院的须提供急诊证明和急诊病历。

探亲期间急诊急救住院的须提供
探亲地派出所出具的暂住证或探亲证明。

3.患者本人或代理人持身份证原件及受理回执按指定的时间到市医保中心医疗费
用结算科领取《蚌埠市城镇居民基本医疗保险异地、特殊情况及急诊急救医疗费用报销
拨付审批表》并到市医保中心财务科办理费用申领手续。

4.医保中心在审核中发现手续不全的，报销申请人必须按要求提供有关补充资料。

若申请人提供材料不全或病例记载不全或医疗费票据不规范不能受理。

跨年度三个月内
报销的医疗费不予报销。

十二、城镇职工医保参人员能否转换为城镇居民医保？转换后医保待遇如何？
答：城镇职工参保人员，在与用人单位解除劳动关系后即可以个人身份接续职工医保关系并享受职工医保待遇；也可变更参加居民医保待遇。

职工医保变更参加居民医保，本年度的住院次数、统筹基金欺负标准、支付比例、最高支付限额和救助金限额等均累计计算，其医疗待遇按居民医保相关规定执行。

十三、城镇居民医保参保人员能否转换为城镇职工医保？转换后医保待遇如何？
答：劳动年龄段内的居民医保参保人员，在参加工作并与用人单位建立劳动关系后，应随单位参加职工医保，缴费到账后即可享受职工医保待遇，已缴纳的居民医保费不予退还；因特殊愿意停止单位职工医保且仍在居民医保待遇享受期的，可到社会保险基金征缴中心申请继续享受居民医保待遇。

未与单位建立劳动关系关系的也可以个人身份变更参加职工医保，居民医保缴费不足2年的，变更参加职工医保后，医疗待遇等待期按新参保政策执行；连续缴费两年以上的，变更参加职工医保的，从参加职工医保缴费的次月起享受职工医保待遇，不再设医疗待遇等待期；若仍在居民医保待遇享受期内且不符合职工医保待遇享受条件的，可继续享受居民医保待遇。

十四、城镇居民医保、城镇职工医保相互转换时，对跨年度住院的如何处理？
答：居民医保、职工医保相互转换时，对跨年底住院的参保人员，当年的12月31日需先办理费用结算，次年1月1日再续办住院手续，视为一次住院，不在另外承担统筹基金起付标准。

蚌埠市市医保中心宣
2011年4月。