委托他人取病历的委托书

委托取病历授权书
委托方（甲方）：
联系电话：____________
受托方（乙方）：
联系电话：____________
鉴于甲方希望乙方代为办理取病历事宜，经双方协商一致，达成如下协议：
第一条委托内容
1. 甲方授权乙方到医院提取病历资料。

第二条委托期限
1. 自____年__月__日起至病历资料提取完毕。

第三条权利与义务
1. 乙方应按照甲方指示行事。

2. 甲方应提供必要的个人信息和证件复印件。

第四条其他事项
1. 本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 若有未尽事宜，双方协商解决；协商不成，提交甲方所在地人民法院。

第五条生效条件本授权书自双方签字之日起生效。

甲方（签字）：____________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：____________ 日期：____年__月__日。