沟通案例 膝关节半月板损伤1

沟通案例膝关节半月板损伤
对医生的提示：(由学员扮演)
场景——医院门诊。

患者，女，17岁，高二学生，因打蓝球时膝关节反复受伤三次，曾使用中药、按摩与针炙疗法，但是仍感觉疼痛，行走不便，在某医院曾照过MRI，诊断为半月板后角损伤3度，且有少许积液，其他生命体征正常。

医院通知病人来院看病。

你从未见过该患者，第一次接诊该患者及其父亲，但可从病历中了解到上述情况。

谈话目标：与患者及其家属建立和谐关系，说服病人接受关节镜检查确诊与治疗。

开始接诊：“你好。

我是XX医生，……
背景资料：由于半月板只在靠近滑膜的部分有血液供应，一旦损伤，很难自行愈合。

服药、打针、贴膏药或理疗，只能暂时缓解症状，无根治效果。

日久会继发创伤性关节炎，症状更加严重。

所以半月板损伤应引起重视，考虑手术治疗。

膝关节镜下半月板手术是目前所推举的手术方法。

该手术创伤小，不仅可以明确诊断，还可以判断破裂的半月板的范围和性质，决定手术方法。

同时还可以处理关节内半月板损伤继发的滑膜、软骨病变和其他病变。

根据损伤情况可行半月板缝合，半月板部分切除，半月板全切。

但由于半月板结构在膝关节内的重要性，因此半月板修复缝合术对于保存半月板的功能有着重要的作用，是目前推崇的手术方法。

配合完善的半月板缝合术后康复计划，可使患者早日康复。

手术一定要住院进行，住院时间，如为无术后配套康复的医院，一般在1周左右。

但是如果术后患者配合医生安排的康复功能训练配套，可以达到更好恢复患肢功能的效果。

对患者的提示：
你是一位17岁的女孩，高二学生。

校蓝球队队员，2010年秋天由于在学校打球期间不小心膝关节受伤，当时以为是拉伤，学校用冰敷，后来到社区医院照了片子，医生说只是肌肉拉伤，骨关节没事，注意休息，过了一段时间真的也没事了。

你喜欢打球，没多久第二次受伤，这次肿得很厉害，去医院看，也说没有骨折，就经人介绍请土郎中用草药治疗，路可以走了，慢慢地也好了；第三次又是打球受伤（半年内），去医院看结果还是说拉伤，注意休息，找按摩医生用热药汤擦了几天，消肿很快，可以走路。

但是一直有膝关节痛，后来去某医院照MRI，结果说半月板后角受损，有少许积液。

当时就有专家建议做关节镜做确诊。

但因为生气为什么一开始不进行关节镜确诊却安排MRI，不信任医生而拒绝了，但随后期间已经很少运动，只做慢跑，但有时还是觉得行走不便，老痛（不是很痛的那种）。

有时觉得走着走着，似乎脱位了一样，但稍微活动又复位了一样，没有大碍，一直到现在，冷天会更痛。

感觉是关节里面痛，发现膝关节背后较痛。

这次去新的一家医院看病，医生建议你：要用关节镜检查来确诊与治疗。

既往史：曾得过阑尾炎手术，恢复良好。

无其它慢性病。

你的情感反应：开始活泼开朗，但你反复受伤之后不能打蓝球了，变得沮丧、忧郁、忧心忡忡。

对患者父亲的提示：
您曾请教过一些医生朋友，得知半月板内血管少，难好。

做手术要一个多月不能动，因此就没治疗，准备到小孩高考后再去治疗。

因为你妻子下了岗，家庭条件不够充裕。

想得知道：保守治疗是否可行？万一需要手术，需要住院多长时间，费用问题？
幕后安排：
只有当医生追问患者父亲：“对手术治疗有何顾虑？或为什么不同意手术治疗”时，父亲才告诉医生，不想手术治疗的原因。

(你可酌情选择如下可能的原因：1.女儿即高二了，即将参加高考，现在正是关键时期，能不能先保守治疗等到放假以后再来。

2. 我又要花一大笔钱，现在妻子下岗了，家中不太宽裕。

3. 我对关节镜做手术有顾虑，那个东西究竟能不能确诊与治疗，搞不好可能还会产生不好的影响，也不晓得这里的医生水平究竟如何，成功率有多高。

只有当医生追问患者（女儿）：“你对膝关节受伤有什么感受，或对你生活与学习造成什么影响时……”患者才告诉沮丧与担忧的情况。

（你可酌情选择如下可能的原因：1.父母对你期望很高，但是你学习并不是太优秀，成为蓝球校队可以在参加高考时加分，但是现在却不能运动了，加分自然是也没戏了，非常沮丧与痛苦。

2.虽然周围的堂兄妹们都成绩优秀，但你很为自己的体育成绩自豪，现在却受了伤不能运动，内心极不平衡。

3. 膝关节反复受伤，虽好歹能走路总感到不适，现在无心上课，成绩落下一大截。

只有当医生追问患者：“对于我和你爸爸谈到的诊疗措施情况之外，你还有什么疑虑或意见吗……”，患者才告诉1.花费不少，不知手术效果如何，现在及时治疗是否可以保证以后可以继续进行的蓝球运动？ 2.手术留下的疤痕大吗？
谈话要点：医生不能只从“科学”的角度或“医生”的角度看问题或谈问题。

还要了解病人，从病人的角度来观察和思考问题。

最后达成彼此的谅解和妥协。

谈话中注意运用“共情”和其它沟通技巧，与病人和家属建立互信关系。

结局：可以有二种。

其一，病人和家属同意医生的意见，住院进行关节镜的诊疗与治疗。

其二，没有立即同意住院做手术使用保守治疗，但父女答应回家再商量，严密观察保守治疗效果几天，如果症状不解决又影响学习，还是考虑住院诊断与治疗。

但通过讨论，已建立了一定的感情，病人和家属感到医生是为病人好，而不是为了“多挣钱”而有意让病人多做不必要的手术。

广州医学院田冬霞提供1.医患冲突的解决方式？
通过两种方法加以解决，一要加强医务人员的职业道德教育，二要建章立制来规范和约束医务人员的服务行为，以控制因服务不周而导致的纠纷。

处现在应尽快完善相关法律法规，特别是制定一部针对医疗纠纷的法律，规定医患双方的权利、义务，以及发生医疗事故时应如何赔偿等问题。

法律保护医患双方的权利，患者受到医疗损害时，可以依法要求赔偿;同时，医院和医生的权利也应受法律保护，任何对医护人员进行侮辱，使用武力手段对医护人员造成人身伤害的行为都要受到法律的制裁。

三方都要熟悉相关法律法规，从而维护自己的利益。

理医疗纠纷要认真、冷静、坚持原则。

医院要设专门部门接待病人投诉，对患方投诉的问题，应本着认真负责的精神，实事求是的态度，及时查明真相，分清责任。

对有争议的专业问题，可组织院内外专家会诊或咨询相关专家，并充分利用各种法律法规文件，形成比较缜密严谨的书面意见。

对于医源性纠纷不袒护、不遮掩，责令当事人给患方道歉，取得其谅解，并采取及时的补救措施;对情节严重、导致一定的不良后果者，视情况给患方一定的经济补偿，并按医院规定对责任人进行处罚，甚至追究法律责任。

另外，对医疗纠纷处理的结果最好进行公证，以增加法律效力。

当多次接待双方仍不能达成一致协议时，当患方坚持索要高额赔偿时，当患方一直无理取闹干扰正常工作时，一定要坚持原则，对其不合理要求予以坚决回绝，不能让其抱有任何希望。

医院在向患方送达院方的书面意见后，应告知病人可申请医疗事故鉴定，如患方纠缠不休，又不提出鉴定申请时，医院应主动申请事故鉴定，必要时可通过法律途径解决。

对此，医方应准备好各种证据及相关材料，做好与代理律师的沟通工作，并积极配合司法机关的调查取证工作，做好应诉准备。

2如何告知患者坏消息？
随着癌症患者寿命的延长以及新治疗方法出现后死亡率的下降，坏消息的情况变得十分复杂和多样化。

那么在肿瘤治疗的过程中会出现哪些坏消息呢？①癌症确诊；②不良预后；③疾病复发；④治疗不成功；⑤不可逆的副作用；⑥终止抗癌治疗；⑦心肺复苏急救；⑧意外猝死或并发症。

这些都是可能出现的要告知患者或家属的坏消息。

患者和家属在听到坏消息时产生的情感反应有可能会引发医生更为强烈的情感反应（谴责自己的无能为力、焦虑等等）。

要想帮助患者，医生就要从自己的情感中“走出来”（将消息和告知消息的人分开来看），提醒自己，我们不会因为患者的疾病而受到谴责，把工作重心转移到给患者提供最好的支持措施上来，这些策略可以帮助我们避免跟患者进行毫无建设性的沟通，比如给患者一些欠成熟的保证、错误的希望或者阻碍患者情感的表露。

告知坏消息的步骤：SPIKES 模式这里要讲到的SPIKES 模式也是由美国德州
M.D. 安德森医院的Walter Baile 博士提出的，将告诉患者及其家属坏消息分为6 个步骤
“S”代表设置（Setting）这里指设置好本次谈话，具体的技巧有以下这些：
⒈预测患者的反应医生在告知坏消息前要预测患者可能出现的情绪反应，
⒉安排在不会受打扰的时间把自己的手机调成静音。

如果病房的电视机开着，请把它关掉。

⒊问清楚患者愿意让谁陪同如果患者家属很多，要问一下患者希望谁在场陪同（最好不要超过 2 个人），可以问患者“：这次讨论你愿意让谁来陪着你？”
⒋准备纸巾如果患者情绪不稳定，请在手头准备一盒纸巾，给含泪的患者递上一块纸巾也是共情的表现。

⒌坐下来，保持目光接触眼睛是心灵的窗户，目光的水平对视有利于情感交流。

⒍让患者做好准备在这一步要争取达到以下效果：医生做好了谈话前的准备，用积极的心态推进整个谈话的过程，患者在谈话前得到放松并与医生建立了“情感交流”。

“P”代表对疾病的认知（Perceives）了解患者知道多少关于疾病的知识是很有帮助的，这样可以缓和患者已知的信息与我们准备告知信息之间的差距。

“I”代表邀请（Invitation）提前问清患者希望如何处理坏消息，这样就不会出现之前提到的那种我们盲目告诉了患者坏消息而家属要求不要告知患者的尴尬情形了。

“K”代表知识（Knowledge）
如果患者有心理准备，那么坏消息是容易被接受的。

这一步也强调患者的认知情况（“P”），因为要告诉患者哪些知识取决于患者之前已经了解了什么。

最好先预测一下患者知道坏消息后的反应，以便让患者做好准备，然后再传达消息。

“E”代表共情（Empathizing）和探究（Exploring）
“S”代表总结（Summary）
在和患者会谈结束时，要对谈话内容进行必要的总结，帮助患者更好地理解和掌握医生要传达的信息。

研究表明，让患者在现场录音或者让另外一个在场的人做些记录能够提高患者的理解能力。

可以把好的治疗方法推荐给患者，不要使用命令的口吻，说“我建议我们应该这样做”比说“我们得这么做”要好得多，因为前者在做出治疗决定时考虑到患者的意愿并且能同患者一起承担起治疗的责任。

告知患者坏消息是一个十分复杂的交谈过程，在临床实践中最好能分解成一系列的步骤，每一步都有医生要完成的很重要的任务，最有挑战性的工作就是面对患者的情感。

以上提到的这个 6 步方案（SPIKES）要求我们必须感性地、富有同情心地向患者传达消息，同时还要指导患者如何通过建立医患之间密切的关系来发掘进一步的治疗潜力，这也是在患者面临疾病危机时给予支持的一种方法。

3.如何制定双方同意的治疗方案？
•三个阶段：
制定前：弄清患者所知、所想
制定中：解释清楚
制定后：解保患者理解
•1.评估患者的出发点
•注意：并非所有患者都想参与共同决策。

有人对高血压门诊患者的研究中，只有53%的患者希望积极参与决策。

在癌症患者研究中，92%的患者想要信息，但只有69%的患者想参与决策。

在想要全部信处的患者中有25%的人仍然希望由医生做决定。

因而，我们需要公开征询患者对参与共同决定过程的偏好程度
•“就你的病来说，你认为有哪些可行的治疗？”
•“在治疗帕金森症时涉及到方案的选择，比如治疗开始的时机、使用什么样的药物及相关方案的费用等，一些患者愿意参与这些决定，有些人偏爱让医生做主，此刻您希望哪种方式呢？
•2.提供治疗的备选方案
•为让患者参与，医生面要列举出治疗选项以供讨论选择：系统的检查，药物治疗或手术，非药物治疗（理疗、助听器、咨询），预防措施，包括不采取措施（继续观察）。

•提供有关行动或治疗的信息（名称、所涉及的步骤，如何进行;优缺点;可能的副作用或不利之处）如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚。

•适当分享医生自己的意见、思维过程和困境。

•有两种可能解释您的症状——溃疡或胆结石。

但根据目前对您的检查还不能确定是哪一种，我打算从两种方法中选定一种或者当成溃疡治疗，或者继续化验检查，进一步明确诊断。

•3.指出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议的，而非指令性的。

•一般的胆结石的确可以进行药物治疗，但是每个病人的病情不一样，您这种情况从专业的角度来说，我觉得最佳的治疗方案是做手术，……但是这里我们也需要考虑您的观点与想法。

•4.给患者选择权
•鼓励患者提出他的意见和建议。

患者心中可能已经有了其他选择而医生没有考虑到。

要记住许多患者不愿意直接向医生表达他们的看法，因此需要公开要求他们克服犹豫。

如果医生明确表示对患者的意见感兴趣，那么将来患者就更有信心自发回应医生的建议。

•“这些治疗方案中你比较倾向于哪种？”
•医生：“您可能也想了很多。

您现在看到的这些治疗选择跟您想的一样吗？您自己的想法是什么呢？”
•患者：噢，我真的最担心骨质疏松，所以我也在考虑不采用激素替代治疗了，我的朋友在使用一种叫作双磷酸盐的药物——您觉得对我合适吗？
•“您总体上怎么想？您的优先选择是什么
•5.协商一个双方都接受的治疗方案
•医生可以让患者明白希望共同决策，解决分歧并协商一个双方共同接受的计划。

•“你不想做手术，虽然我能理解，但这让我有些担心，你愿意再考虑一下吗？”
•医师如说“你的病很重，必须做手术，不然就会-----”不要挑战和对抗患者。

•“您必然立刻停止吸烟。

不停止就是傻瓜，如果不停止，出了什么问题我不负责”
•“我知道此刻让您停止吸烟很困难……您正经历一个困难的时期……但去年您的肺部情况恶化，我担心如果您不停止抽烟，那么今年冬天情况会更糟，我们怎以帮您呢？”
•6.明确障碍
•“回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你估计会遇到什么问题？”
•“担心时间问题，不用担心我们只需要6天就可以术后出院”
•“您刚才说希望药物治疗而不喜欢手术治疗，是不是有什么担忧或想法，因为害怕手术还是因为最近工作忙、或钱方面的问题呢？”
•7.达成协议：为了确保一切都清楚了，你能总结一下你该作些什么吗？我也总结一下我该做的.”
•如果讨论检查及其程序
•就有关程序提供清楚的信息，包括患者可能经历的事情以及他们如何被告知结果。

•将程序与治疗计划相联系——检查的价值和目的。

•鼓励患者提出问题并讨论潜在的焦虑或负面结果
•8.建立一个安全网
•向患者解释可能预料不到的问题，以及在什么时间如何寻求帮助，不仅对于安全医疗，而且对于医患关系建设，都是非常重要的步骤。

•“如果出现胸痛，请立刻到医院复诊（给我打电话）”
•（必须向患者交代出现紧急情况时能获得医疗照护的途径）
•9.安排随访
•“明天我会给你打电话，看看你感觉如何”
•10.最后的核对
•最终检查核对患者对所制定的治疗计划是否赞同以及是否满意，他们是否要做修改或者是否还有疑问。

希望回答如下：“没问题了，这样很好。

感谢您对我的帮助——您已经回答了所有问题”
•安全地结束会谈，建立双方理解的共同基础，并减少医患双方对于病情和未来期待的不确定，促使双方的满意度。

完成我们始终倡导的医患间分享、合作及伙伴关系的建立过程。

有利于医生全无后顾之忧地集中精力接诊下一位患者。