心肌致密化不全的诊治进展

2016C I H F C心肌致密化不全的诊治进展定义心肌致密化不全NVM是胚胎时期心肌正常致密化过程失败而使丰富粗大的肌小梁及隐窝持续存在的与基因相关的先天性心肌病..以往又叫“海绵状心肌病”、“心肌窦隙持续状态”、“胚胎状心肌“、“过度小梁化综合征”..常合并其他先天性心脏病畸形;如VSD、三尖瓣下移畸形、AS、左右室流出道梗阻等..没有合并其他畸形称孤立性NVM..流行病学及遗传学NVM流行病学资料尚不全面;各中心报道有较大差异
1、国外超声诊断NVM患病率为0.014-0.032％
2、有报道在心力衰竭患者中NVM发病率为3-4％
3、NVM可发生于任何年龄;确诊平均年龄为±45岁
4、国外研究男性76％发病率高于女性66％
5、随着成像质量提高及对该病的认识NVM发病率检出率可能会明显提高
6、非洲人与白种人及亚洲人存在差异
7、常累及左心室少数患者右心室或双心室均受累
病因及发病机制病因发病机制目前尚不十分清楚;可能机制：1、胚胎发育异常
正常胚胎发育5-6周心室肌开始致密化..致密化过程从心外膜向心内膜基底部向心尖部..NVM可能由于胚胎正常致密化过程失败或停止..心腔内隐窝持续存在肌小梁发育异常粗大致密心肌减少..
2、遗传学研究表明NVM在人群中可散发也可呈家族聚集性NVM具有明显的家族遗传倾向;国内报道家族发病率为11％;低于国外报道的44％的发病率..遗传基因缺陷可能是家族性NVM及某些散发病例共同的发病机制..NVM有明确的家族发病倾向;但并不是单一的遗传学背景;目前已报道
的病例以散发居多..尚未发现某种基因突变固定与某种NVM表型相关..越来越多的证据表明NVM发病与很多心肌病有相似的分子遗传学基础..NVM 常合并神经肌肉病变;如线粒体疾病和Bath综合征..NVM患者家族中个体可为孤立性NVM;或合并先天性心脏病;也可合并其他遗传性疾病或左心室纤维病理改变心肌致密化不全受累心肌分布：多分布在左心室;少累及右心室；多累及游离壁侧壁、后下壁;从中间段至心尖部;基本不累及基底段..胚胎心室肌正常致密化过程多为：从右室至左室；从心底至心尖；从心外膜至心内膜
大体标本：心脏扩大、心肌重量增加、冠状动脉通畅..以左室受累为主;心室腔内丰富的肌小梁和交错深陷的隐窝;可不同程度地累及心室壁的内2/3..受累心肌分布不均匀
组织学：心内膜下纤维组织、纤维弹性组织变性及胶原纤维增生明显;心肌结构破坏、纤维化、瘢痕形成;有时可见炎性细胞侵润
临床表现瑞典一项研究表明患者出现症状到确诊NVM平均3.5年;临床表现多样从无症状到进行性心衰;有些患者多年无症状有些则可能早期就因该病死亡或需心脏移植..NVM主要表现为心功能不全、心律失常、栓塞事件以及合并其他心脏疾病所出现的症状;可发生猝死..有些患者可伴骨骼畸形、生长发育受限;1/3的儿童可有特殊面容..心功能不全：50%以上患者有心力衰竭是最常见也是患者就诊的主要原因..
心律失常：最初的心电图是正常的或者非特异性改变;包括ST-T改
变;W-P-W束支阻滞;AVB、AF、Af、VT或类似Brugada心电图表现..
栓塞事件：有报道约1/3的患者发生体循环栓塞;St llbergeretal2011年总结得出如果没有房颤或者是左心功能不全;心肌致密化不全患者很少发生中风和栓塞..诊断
诊断左室致密化不全的基础是：
1一层薄的、致密化的心肌；
2一层更厚的、致密化不全的心肌；影像是诊断心肌致密化不全的基础;不同的影像技术;例如：心脏彩超、心脏核磁、左室造影、声学造影、CT 等都可以应用..彩超2001年提出诊断标准
*非致密化层心肌厚度/致密化层心肌厚度之比MRI心脏核磁稳态自由进动序列心尖四腔图显示;在心尖和侧壁用箭头标记的薄的心肌;星号标记突出到心室的肌小梁；致密化不全与致密化的比率为3.56;致密化不全的质量占总左心室质量的28%图为翻转复原的图像;箭头标记的心尖、侧壁大范围的延迟增强;室间隔和心内膜的保留..
鉴别诊断
1扩张型心肌病DCM：心脏扩大、冠状动脉通畅是DCM与NVM的共同特征..超声心动图区别:DCM超声表现主要为心室腔扩大、室壁多均匀变薄、心内较光滑..无丰富肌小梁及隐窝;但有时扩张型心肌病在心尖部下壁也有轻度增粗的肌小梁基因重叠2肥厚型心肌病:肥厚性心肌病超声心动图下主要表现为室间隔与左室壁非对称性明显增厚;心内膜较光滑;也可有粗大的肌小梁;但无深陷的隐窝3心内膜弹力纤维增生症:主要发生于小儿;多因心功能不全而死亡;成人少见..心内膜弹力纤维增生症的UCG表现为左室呈球形扩大;心内膜增厚;回声呈斑片状增粗、增强;亦能累及瓣膜;收缩舒张功能降低;无典型的突起肌小梁与深陷的小梁间隙4缺血性心肌
病:UCG室可见节段性心肌运动减弱;部分心内可有些许增粗肌小梁;但冠脉造影可见部分冠脉狭窄或闭塞；而NVM冠状动脉造影NVM多显示正常5心室负荷增高引起的心脏病:继发于主动脉狭窄及严重高血压等导致心室压明显增高;引起肌小梁增粗肥大;甚至冠状窦隙重新开放;利用UCG不难
与NVM鉴别;可发现心脏基础疾病..此类疾病的患者室壁普遍肥厚6心室内异常肌束又称假腱索:正常变异的心室内肌束数目较少;利用UCG可追溯其起止点;一般不难与NVM鉴别治疗对于心肌致密化不全无特殊治疗手段;药物治疗主要是针对临床症状心功能不全或心力衰竭、心律失常及血栓栓塞事件三大方面进行..
心功能不全或心力衰竭
根据相应慢性心力衰竭治疗指南选择包括利尿剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄、β受体阻滞剂;但这些药物的有效性尚需进一步确立..所有心功能终末期的NVM患者均有心脏移植的指征..
心律失常
NVM的患者具有心律失常的高风险;建议定期行Holter监测..
器械治疗可参考器械治疗指南安装ICD
抗凝治疗
NVM患者是否需要抗凝尚无共识;对于发生栓塞、合并房颤患者建议长期使用华法林抗凝..
Bettini等入选52例伴有或不伴有左室致密化不全的扩心病患者;比较采用CRT对左室心肌重塑的逆转情况;得出的结论为：与单纯扩心病相比;扩心病伴有左室致密化不全的患者在使用CRT治疗后能更好的逆转左室心肌重塑..
LiJ等研究20例左心室致密化不全的患者使用β受体阻滞剂并随访13±6月发现;使用β受体阻滞剂可以减低左心室质量..对于心肌致密化不全的病人来说;抗凝治疗是一个重要的管理目标;也仍然是一个争议的话题..Oechslin等建议左室收缩功能受损的患者LVEF<40%;应进行抗凝治疗;将INR控制在2.0~3.
使用ICD防止危及生命的室速的发生仍然是有争议的..Oechslin等建议LVNC患者使用ICD进行二级预防应满足如下条件：
①晕厥；
②室速；
③严重的左心收缩功能不全
除非将来有数据证实;现在ICD植入的指征应该与扩心病类似
预后
不同的研究显示患者预后差异大;可能与入选的病例数、患者的病情、有无进行积极的治疗有关..患者确诊时有无临床症状对预后很重要;有症状较无症状者预后差总结：NVM的发病机制尚不完全清楚;临床症状无特异性;治疗上以治疗心功能不全、心律失常及抗血栓治疗为主..诊断主要依靠超声心动图和MRI;但诊断方面的标准存在不足..早期诊断和治疗有助于延
长患者生命;临床医生提高对该病的认识及警惕性..NVM在诊断标准、病因学、临床病理、治疗和预后等各方面均需进一步研究
专家简介姚亚丽;女;47岁..主任医师;副教授..专业方向：冠心病和心律失常的诊治..1995年阜外心血管医院进修心电生理介入诊治..长期从事
临床心律失常的诊疗、研究与教学工作..参与完成科研课题4项;目前承担一项甘肃省自然科学基金科研;核心期刊发表文章十余篇..。