AKI与肾脏替代治疗 ppt课件

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小分子物质（<300 D）

氯化钠
Sodium Chloride
58.5


尿素
磷酸 肌酐 尿酸
Urea
Phosphate Acid Creatinine Uric Acid
60
96 113 168 180
葡萄糖 Glucose
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中分子物质(500-5000 D)
重因素、早期肾脏替代治疗介入是关键。
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三 AKI的CRRT治疗
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背景： 1977年 Kramer “CAVH” 提出
具有历史意义转折点
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连续血液净化 (CBP) 技术指各种连续或间断清除体内过多 水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的 基础上逐步发展而来。
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Kindney International (2012)2,135 18.
2012-KDIGO AKI分期标准
AKI 分期 1 血清肌酐值 • 7d内超过基线值的1.5－ 1.9倍 • 48小时内升高≥0.3mg/dl （26.5umol/l） •基线值的2.0－2.9倍 尿量 <0.5ml/kg/h持 续6－12小时
Membrane
Filtrate
Associated with « Dialysate »
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Convection：中小分子溶质
溶质随水流移动， “溶剂拖移”
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Adsorption:大分子溶质
Inflammatory Mediators
Urea Creatinine Red Blood cell Chlorure Potassium Blood Membrane Filtrate
能性AKI可延迟RRT治疗
指南意见：出现威胁生命的容量、电解质、酸碱平
衡紊乱时，紧急开始 RRT治疗；综合考虑临床指标，
包括可通过RRT改善的临床症状和实验室检查 -而不
是只考虑BUN和血肌酐的值-决定何时开始RRT治疗
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End
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Thank you
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CBP 的模式：肾脏替代治疗（ RRT ）、血液灌流（ HP ）、 免疫吸附（ IP ）、内毒素吸附（ AP ）和血浆置换（ PE ） 等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾 病或不同疾病状态。
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连 续 肾 脏 替 代 治 疗 （ continuous renal replacement therapy CRRT ）:是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收 及分泌功能，以对流转运的方式清除溶质，但没有肾小管 的重吸收功能。
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易感性 脱水状态或容量不足 高龄 女性 黑人 CKD 慢性肺、肝疾病 糖尿病 癌症 贫血
AKI的发病机制
感 染
药 物
脏 器 功 能
缺 血
AKI
水 盐 负 荷 毒 素 酸 碱 紊 乱
废 物
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AKI的预防
非药物性预防策略 1.预防院内感染：感染性休克是AKI最重要的危险因素之 一； 2. 维持肾脏灌注压； 3.避免使用具有明确肾毒性药物； 4.药物正确使用方法和适当剂量； 5.改善肾毒性药物的剂型； 6.建立临床预警机制。
Mg++ mmol/L
135-145 22-27 3.5-4.5
2.0-3.0
140 28.1 3.81
2.0
Ca++ mmol/L
2.1-2.5
2.25
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CRRT潜在适应症
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CRRT时机
AKI的CRRT治疗的确切时机尚未确定
可能有器质性肾损伤的AKI需早期RRT治疗；功
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AKI的治疗

一般治疗：卧床休息、充分补充营养和热量；
维持水、电解质稳定及酸碱平衡，恢复有效循环血容量， 预防MODS及并发症； 控制感染：充分引流、选用敏感抗生素； 肾脏替代治疗：选择合适模式，及早清除毒素对机体各系 统损害； 积极治疗原发病。
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AKI的药物治疗



多肽 维生素B12 菊糖 微球蛋白 肝素 肌球蛋白 因子D 白介素1 蛋白酶 肿瘤坏死因子
Peptide A 778 Vitamin B12 1355 Inulin 5200 B2-microglobulin 11800 Heparin 11200 Myoglobin 17000 Factor D 24000 Interleukin-1 31000 Pepsin 35000 Tumor Necrosis Factor 39000-225000
AKI与肾脏替代治疗
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1
内
容C
1
定义
o 预防和治疗 2 nt en ts 3 AKI的CRRT治疗
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AKI定义：是指不超过 3个月的肾脏结构和功能的 异常方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率 小于60ml/（ml▪1.73m2）。
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AKI 是危重患者常见并发症，近年报道认为 AKI 发生率逐 年升高； 有文献显示35％以上的住院重症患者合并 AKI，其病死率 高达30％－60％。
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<0.5ml/kg/h超 过12小时
3
•基线值的3倍及以上 •绝对值≥4.0mg/dl （353.6umol/l） •开始肾脏替代治疗 •18岁以下 eGFR<35ml/ml/min/1.73m₂
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<0.3ml/kg/h超 过24小时或无 尿超过12小时
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AKI损伤因素和易感性
损伤因素 脓毒血症 危重疾病状态 循环休克 烧伤 创伤 心脏手术（特别是应用CPB） 肺心脏的大手术 肾毒性药物 放射对比剂 植物和动物毒素

可用较高超滤率
清除效率比后稀释低 30%

滤出液化学检测数据不 能正确代表血浆的离子 成分

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CRRT模式比较
CBP模式 溶质转运动力 溶质清除原理 优势 不足 CAVH 动-静脉压力差 对流 持续、稳定 动脉压力下降，超 滤率自动下降 需置换液 不清除大分子物质 不能清除大分子物 质 对溶质清楚不理想
aki的药物治疗不存在休克的情况下使用等张晶体液进行肾前性aki扩容治疗不存在容量负荷过重不使用利尿剂进行aki的预防和治疗不推荐使用低剂量多巴胺治疗aki使用氨基糖苷类抗生素时应单日单次给药以减少毒性使用非氨基糖苷类抗生素唑类抗真菌药加强检测血药浓度目前对于aki尚无确切有效的药物治疗去除加重因素早期肾脏替代治疗介入是关键
持续静-静脉血液透析滤过
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前稀释：置换液在滤器前与血液混合后进入滤器。 后稀释：置换液在滤器后进入患者体内

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Hct：24.3%
前稀释
Hct：30%
BFR： 150ml/min
BFR： ml/min
UFR：35ml/min
前稀释35ml/min
稀释比例=QB/(QB+QR)
CVVH CVVHD CVVHDF
血泵驱动 血泵驱动 血泵驱动
对流 弥散 弥散、对流
肝素用量少 清除更多小分子 清除中、小分子
V-VSCUF
血泵驱动
对流
适合细胞外液容 量负荷者 清楚细胞因子、 调节免疫功能
HVHF
血泵驱动
对流
营养物质丢失
CPFA
血泵驱动
对流、吸附
维持水电解平衡、 营养物质丢失 选择性清除促炎 介质 清除大中小分子， 选择性吸附溶质 34
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=150/(150+35) =81%
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滤器前后稀释比较
滤器前稀释

滤器后稀释

降低血液黏度，减少血 液凝固的危险，延长滤 器寿命
滤器内血液相对浓缩， 易发生凝血 抗凝剂用量大 只可用较低的超滤率 清除效率比后稀释高 30% 滤出液化学检测数据能 正确代表血浆的离子成 分
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免疫球蛋白G
纤维蛋白原 纤维连接蛋白
IgG
Fibrinnogen
160000
341000 450000
Fibronectin (dimer)
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Diffusion：小分子溶质
Urea Créatinine Red Blood cell Blood
Bicarbonate
Chlorure Potassium
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CRRT水、溶质清除原理是什 么？
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CRRT溶质清除原理
清除溶质 血液透析：弥散（Diffusion）为主
血液滤过：对流（Convection）及部分吸附为主 吸附及血液灌流：吸附（Adsorption）为主
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不同溶质的清除方式不同，小分子溶质以弥散清除为效果 好，而中大分子溶质则以对流及吸附清除效果好。 必须了解各种治疗模式对溶质的清除原理，才能理解溶质 清除率的因素，根据不同的临床需要选择恰当的治疗模式。
PFAD
血泵驱动
弥散、对流、吸附 ppt课件
CRRT置换液配制原则

无致热原 1.血浆浓度正常的Na 、Cl 、糖应接近生理浓度. 2. 血浆浓度低或不断消耗的物质 , 如 : 碳酸氢根、钙、 镁应高于生理浓度。 3. 血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换 液应低于生理浓度。 4.CBP过程中根据血电解质变化，治疗目标进行个体 化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高 渗配方
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大分子物质(>50000D)

前白蛋白 抗凝血酶原3 白蛋白
Pre-albumin Antithrombin 3 Albumin
55000 65000 66000


血红蛋白
凝血酶原 转铁蛋白
Hemoglobin
Prothrombin Transferrin
68000
68000 76500
•不存在休克的情况下，使用等张晶体液进行肾前性 AKI扩容治疗 •不存在容量负荷过重，不使用利尿剂进行AKI的预 防和治疗 •不推荐使用低剂量多巴胺治疗AKI •使用氨基糖苷类抗生素时，应单日单次给药以减少 毒性 •使用非氨基糖苷类抗生素、唑类抗真菌药，加强检 测血药浓度
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目前对于AKI尚无确切有效的药物治疗，去除加

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AKI 的诊断标准
2012-KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
AKI is defined as any of the following:
Increase in scr by≥0.3mg/dl（ ≥ 26.5umol/l）within 48 hours； or Increase in scr to ≥1.5times baseline,which is known or presumed to have occurred within the prior 7 days; or Urine volume <0.5ml/kg/h for 6 hours.
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我们现有的配方
药 品 配方
3000ml
750ml 180ml 2 ml
0.9%NaCl
H2 O 5%NaHCO3 25% MgSO4
10% KCl
3% CaCl 液体总量
12ml
4.2ml/500ml 3975.8
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我们现有的配方
物质 血浆 自配方
Na+ mmol/L HCO3- mmol/L K+ mmol/L
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CRRT的基本模式是什么？
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CRRT的基本模式

CVVH：Continuous venovenous hemofiltration
持续静-静脉血液滤过

CVVHD ：Continuous venovenous hemodialysis
持续静-静脉血液透析

CVVHDF： Continuous venovenous hemodiafiltration