引产证明模板

引产证明模板
甲方：____________________________
乙方：____________________________
鉴于双方为明确各自权利与义务，依据相关法律法规，在平等自愿的基础上，就引产证明事宜达成如下协议：
11 引产原因：
111 甲乙双方确认本次引产系因医学原因所必须，符合国家相关卫生管理规定及医院诊疗规范。

112 具体医学原因包括但不限于胎儿发育异常、母体健康状况不适宜继续妊娠等情况。

113 乙方需提供完整的医学检查报告以证明上述情况属实，并确保所有医学资料真实有效。

114 如因非医学因素导致引产，则须符合国家计划生育政策规定或其他法律法规要求。

12 引产时间地点：
121 双方同意于指定日期内在具备合法资质之医疗机构进行引产手术。

122 医疗机构需具备相应等级证书，且拥有经验丰富的专业医师团队负责实施手术。

13 权利义务：
131 甲方有权要求乙方提供完整准确的个人信息及医疗记录，以便顺利完成手术流程。

132 乙方有责任如实告知自身健康状况及相关病史，配合医生完成术前评估及术后护理工作。

133 甲方承诺将严格遵守医疗操作规程，尽最大努力保障手术安全顺利进行。

134 若发生不可抗力事件影响手术进程，双方应及时沟通协商解决方案。

14 隐私保护：
141 在处理引产事宜过程中，双方均应尊重对方隐私权，未经同意不得向第三方泄露任何相关信息。

142 对于收集到的个人资料，仅限用于本次医疗服务范围内，并按照国家有关法律法规妥善保管。

15 费用支付：
151 本次手术所需全部费用由甲方承担，具体金额根据实际发生项目确定。

152 乙方应在手术结束后开具正式发票，并详细列明各项收费明细供甲方核对。

16 违约责任：
161 如任一方违反本协议约定，给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任。

162 若因甲方原因导致手术无法正常进行，乙方有权要求其支付相应补偿费用。

17 争议解决：
171 双方在履行本协议过程中产生争议时，应首先通过友好协商方式解决。

172 协商不成时，可提交至甲方所在地人民法院诉讼裁决。

18 其他事项：
181 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至手术完成且无后续纠纷为止。

182 未尽事宜，双方可另行签订补充协议，具有同等法律效力。

183 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：____________________________
乙方签字：____________________________
日期：____________________________。