32 第三十二单元 上肢骨折

第三十二单元上肢骨折
1．上肢骨：每侧32块，包括肩胛骨1、锁骨1、肱骨1、桡骨1 、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。

(1)肩胛骨：呈三角形，分两面、三缘、三角。

后面有肩胛冈，末端延为肩峰，是肩部最高点。

外侧角形成关节盂，参与肩关节构成。

上角、下角分别平对第二、第七肋，是计数肋骨的标志。

(2)锁骨：呈“
(3)肱骨解剖概要：
肱骨主要结构
肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟：
上大下小两个头小头推着滑车走
解剖外科两个颈骨折快往外科走
尺桡两个神经沟同名神经沟内走
为典型长骨，分一体两端。

上端为膨大的半圆形肱骨头，参与肩关节的构成。

下端有肱骨小头和滑车，参与肘关节的构成。

肱骨头外下缩细称解剖颈，肱骨上端与干交汇处为外科颈，因此处最易发生骨折需去外科治疗而得名。

肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解部颈（肱骨头周围的环形沟）下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。

肱骨干上起自肱骨外科颈下1cm处，下达肱骨髁上2cm处，肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有一桡神经沟，有桡神经紧贴通过。

肱骨下端内上方后面有尺神经沟，有尺神经通过。

肱动、静脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧，由肱二头肌腱膜下进入前臂。

肱骨髁上骨折时，肱动、静脉及正中神经易被骨折端刺伤，或被挤压在腱膜与骨折端之间，引起前臂缺血性肌挛缩或正中神经挫伤。

桡神经与肱骨外髁较接近，故亦有被挫伤的可能。

尺神经经过肱骨内上髁的后方，当骨折移位严重时，亦可被挫伤。

(4)前臂骨：包括内侧的尺骨和外侧的桡骨，习惯称为内尺外桡。

1)尺骨：为一上大下小的长骨。

主要结构有鹰嘴、滑车切迹、尺骨头、桡切迹、尺骨茎突等。

2)桡骨：主要结构有桡骨头、尺切迹、桡骨茎突等。

1.锁骨骨折
好发于青少年，多发生在锁骨中1/3，多由间接暴力引起。

在骨折总论中我们讲过，骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感；三大一般体征：疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍。

骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。

病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。

检查时可见有畸形或触到移位的骨折端，有局限性压痛和骨擦感。

上胸部的正位X线摄片检查是不可缺少的。

如暴力作用强大可合并神经、血管等周围脏器的损伤。

幼儿锁骨骨折特点：幼儿因不能自诉疼痛部位，且皮下脂肪丰满，畸形不甚明显。

但不愿活动上肢，且穿衣伸手入袖时有啼哭等症状时，应考虑有锁骨骨折的可能。

【真题库】1．中年，男性，不慎跌倒摔伤右肩。

以左手托右肘部来诊。

头向右倾，体检见右肩下沉，右上肢功能障碍。

胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是(2003)
A
B
C
D
E
答案：
2．治疗方法
（1）幼儿青枝骨折和成人的无移位骨折：可用三角巾悬吊患肢3周。

（2）有移位的骨折：可于手法复位后包横“8”字绷带或锁骨带固定，应密切观察有无血管、神经压迫症状，需随时调整固定的松紧度。

约3～4周后即可拆除外固定。

（3）切开复位内固定
【真题库】1.
A
B
C
D
E
答案:B
协和习题．锁骨骨折常用的治疗方法。

是
A切开复位，内固定
B手法复位，横8字绷带固定
C牵引治疗
D手法复位，夹板固定
E手法复位，石膏外固定
答案；B
2.肱骨外科颈骨折
分类与治疗
（1）分类：由于暴力作用的大小、方向，肢体位置及病人的骨质情况等因素可分为：①无移位骨折；②外展型骨折；③内收型骨折；④粉碎型骨折。

（2）治疗
①无移位骨折：不需要手法复位，用三角巾悬吊3～4周即可开始功能锻炼。

②外展型骨折：手法复位，外固定方法治疗。

③内收型骨折：手法复位，外展架固定为好。

④粉碎型骨折：严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊；手法复位难以成功，可采用手术切开复位内固定治疗；对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定。

【真题库】1．肱骨外科颈骨折的部位是(2002,2003)
A
B
C
D
E
答案：
【真题库】2．女，80岁，摔伤致右肱骨外髁颈粉碎骨折，伴有高血压、肺心病。

其最佳治疗方法是
A．三角巾悬吊
B．肩关节融合手术
C．切开复位钢板内固定术
D．切开复位髓内针固定术
E．手法复位外固定术
答案；A
【真题库】3．男性，28岁。

右上肢外展位跌倒；手掌着地，当即左肩肿痛。

查体：左肩部饱满，局部稍下方凹陷有明显压痛，患肩活动障碍，最可能的诊断
A右肩关节前脱位
B右肩关节后脱位
C右肩软组织损
D肱骨外科颈骨折
E肱骨外科颈骨折合并关节脱位
答案；D
3.肱骨干骨折
1．肱骨干骨折的表现及诊断
可有局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感等症状。

合并桡神经损伤时，有垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。

2．治疗
（1）手法复位、外固定：在充分牵引下，按骨折移位的反向，矫正成角及侧方移位。

（2）切开复位、内固定：其指征：①反复手法复位失败者；②骨折端有分离移位或有软组织嵌入者；③合并神经血管损伤者；④陈旧骨折不愈合者；⑤影响功能的畸形愈合；⑥同一肢体有多发骨折者；⑦8-12小时以内的污染不严重的开放性骨折。

内固定可根据情况采用钢板、螺钉、钢线或髓内针等。

协和习题．肱骨中段骨折，为粉碎性骨折，选择哪种治疗方法为好
A骨牵引治疗
B髓内针固定
C加压钢板固定
D普通钢板固定
E手法复位，夹板固定
4.肱骨髁上骨折
1．好发年龄
以10岁以下儿童为多，伸直型肱骨髁上骨折较常见，有时可有血管、神经损伤的严重并发症。

【真题库】1(2002)
A
B
C
D．中年女性
E
答案：
协和习题．伸宣型肱骨髁上骨折，常见的并发症是
A肱骨下端缺血性坏死
B血管神经损伤
C骨折局部感染
D脂肪栓塞
E损伤性休克
答案；B
2．分类及其表现：伸直型和屈曲型
（1）伸直型：骨折线从前下方斜向后上方。

其临床表现为伤后肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出，并处于半屈位。

局部压痛，有骨擦音及异常活动，肘后三角关系正常。

应注意：
血管损伤：血管损伤大多系挫伤和压迫后发生血管痉挛。

早期症状为剧烈疼痛，动脉搏动消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木，若不及时处理可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。

【真题库】1.
A
B
C
D
E
答案:C
【真题库】2．男孩，左肘摔伤急诊就医，小夹板外固定后，前臂高度肿胀，手部青白发凉，麻木无力，经拍X线片，诊断为左肱骨髁上骨折，若不及时处理，其最可能的后果是(2004) A
B
C
D
E
答案：
协和习题．伸直型肱骨髁上骨折的断端最常见的移位方向是
A远折端向后移位
B近侧端向后移位
C远折端向前多位
D近折端向桡侧移位
E近折端向尺侧移位
答案；A
神经损伤：包括迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。

①桡神经损伤：肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。

皮支主要布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。

损伤后表现为“垂腕”、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。

协和习题．脓骨中下1，3骨折，最易发生的并发症是
A肱动脉损伤
B正中神经损伤
C尺神经损伤
D桡神经损伤
E肱二头肌断裂伤
答案；D
②尺神经损伤：肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半,简称一尺半深）和大多数手肌。

皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。

肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形，表现为“爪形手”：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。

③正中神经损伤：肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。

肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。

损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。

【真题库】1．6岁男孩，摔倒时左手撑地。

即出现左肘部疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱。

A．桡骨头
B
C
D
E
答案：
解析：儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱可诊断为肱骨髁上骨折。

【真题库】2．
A——
B——
C——
D——
E——尺神经损伤
答案：D
C5 C6 C7 C8 T1
N
N 尺N
5
前臂肌神经支配
桡神经，真神气全部伸肌肱桡肌
尺神经，好委屈一尺半深屈无力
其它屈肌归正中前臂肌肉各有依
手部皮神经分布
手背中央一条线桡尺神经分两边
手掌桡侧属正中尺侧归尺一指半
（2）屈曲型：骨折线从后下方斜向前上方。

其临床表现基本同伸直型，但与伸直型不同的是在肘部后方可触到骨折端，合并血管、神经损伤者较少。

协和习题．在治疗肱骨髁上骨折时，最应防止出现的畸形是
A向前成角畸形
B肘内翻畸形
C肘外翻畸形
D旋转畸形
E向后成角畸形
答案；B
协和习题．肱骨髁上骨折，最易损伤
A肱二头肌
B肱三头肌
C肱动，静脉
D肌皮神经
E桡神经
C
协和习题．肱骨髁上骨折，有尺侧侧方移位，
未能矫正时，最常见的后遗症
A肘关节后脱位
B尺神经损伤
C肘内翻畸形
D肘关节前脱位
E前臂缺血性肌挛缩
C
3．治疗
（1）手法复位和后侧石膏托固定肘部肿胀较轻且桡动脉搏动正常者，可行手法复位及后侧石膏托固定。

（2）手术指征：①手法复位失败；②小的开放性损伤，污染不重；③由神经血管损伤，可选择手术治疗。

5.桡骨下端骨折
1．好发年龄及病因分类
（1）桡骨下端骨折多见于成年及老年伤员，骨折发生在桡骨下端3cm范围内。

（2）多由间接暴力发生骨折。

跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地，可引起伸直型桡骨下端骨折(Colles骨折)。

远折段向背侧及桡侧移位。

老年人桡骨下端骨折常为粉碎型，关节面可被破坏。

幼年病人遭受同样暴力，可发生桡骨下端骨骺分离。

移位情况与成人相似。

屈曲型桡骨下端骨折较少见，手背着地，腕关节急剧掌屈所致。

远折段向掌侧及桡侧移位。

2．分型及常见畸形
（1）伸直型畸形表现
①“银叉 (餐叉)”型畸形：外伤后，因远折端移向背侧，侧面可见典型的“餐叉”型畸形。

②“枪刺刀”状畸形：因远折端向桡侧移位，且有缩短移位时桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面，甚至高于尺骨茎突的平面，呈“枪刺刀”畸形。

（2）屈曲型畸形表现：与伸直型相反，故称反Colles骨折，可见骨折远端向掌侧移位，而近端向背侧移位。

【真题库】1．伸直型桡骨下端骨折的畸形是(2001)
A
B
C．尺偏型
D
E
答案：
【真题库】2．“餐叉”畸形见于
A．尺骨上端骨折
B．桡骨上端骨折
C．桡骨下端骨折
D．尺骨下端骨折
E．肱骨髁上骨折
答案：C
3．治疗
多采用手法复位，结合小夹板外固定。

注意患肢远端血液循环，随时调节松紧度，同时尽早开始功能锻炼，外固定3～4周即可。

【真题库】1．2768岁，不慎跌倒，手掌着地受伤，腕部出现“枪刺”样畸形，
X线检查证实为Colles骨折，其最适合的固定方法是（2005）【ZL】
A
B
C
D
E
【真题库】2．共用题干(32—33题)
患儿6岁，跌倒时手掌着地，查体肘关节半屈状，肘部明显肿胀及压痛，皮下有瘀斑，呈向外突出畸形，桡动脉搏动脉减弱，肘后三角存在，被动伸指时有剧疼痛
协和习题32．该患最有可能的诊断是
A伸直型肱骨髁上骨折
B屈曲型肱骨髁上骨折
C肘关节脱位
D桡骨小头半脱位
E尺骨鹰嘴骨折
答案：A
协和习题33．该患正确的治疗方案是
A立即切开筋膜减压
B尺骨鹰嘴牵引
C手法复位，石膏托固定
D切开复位，内固定
E臂丛麻醉或应用血管扩张剂无效后，手术探查肱动脉，同时行骨折复位，内固定
答案：E
【真题库】3．【B1型题】
(34—36题)
A肱骨髁上伸直型骨折
B肱骨干骨折
C桡骨远端骨折
D锁骨骨折
E尺骨上1／3骨折
协和习题34．前臂缺血性肌挛缩多见于
答案：A
协和习题35．桡神经损伤多见于
答案：B
协和习题36．老年人常见的骨折
答案：C
【真题库】4．(21～23题共用备选答案)
A.肱骨髁上骨折
B.股骨颈骨折
C.股骨干骨折
D.腓骨上段骨折
E.胫骨下1/3骨折
【真题库】21易发答案：E
【真题库】22
答案：A
【真题库】23
答案：B。