2019年商保理赔申请书.doc

四川省外国企业服务有限责任公司
商业保险理赔申请书（门诊、住院）
申请理赔注意事项：
1、请清楚、完整、正确填写员工资料。

2、每次门诊、住院发票要分栏填写，员工与连带被保险人同时理赔时请分别填写申请书。

3、请按申请书表格中诊治日期顺序提供资料并订附在本申请书后（勿粘贴）。

门诊理赔时须提供：①医疗发票原件（请扣除挂号费、工本费、诊疗费等非理赔费用）；②处方；③门诊病历；④检查、化验结果单；⑤治疗详细清单；⑥凡超过300的门诊单项检查、化验费必须填超标审请书，方可理赔超标费用。

住院理赔时须提供：①社保局赔付清单原件；②收据联原件；③住院治疗清单；④出院证明。

4、退单再次申请时,请重新提交全部资料。

5、如第一次理赔,请提供招行或浦发行帐号、详细开户行名称等具体信息，我公司将理赔款打入此帐户中。

如不
提供，（请提供身份证复印件一张）我公司会重新办理新的招行卡。

如在外地工作者，请务必提供当地银行帐号及详细开户行名（尽量提供招行卡）。

提供帐号原因：□第一次申请赔付；□帐号变更；□需新办招行卡；
银行帐号：________________________________详细开户行名：__________________________________
6、所有提交至我公司的理赔材料均有回执。

其余方式提交者，如资料遗失，责任自负。

（带* 项目必填）：
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商业保险理赔申请回执
____________先生/女士：
收到您交来的理赔发发票______ 张，票据总金额____________ 元。

我公司将根据您申报的完整资料及您所在公司选择的保险项目，在20个工作日内完成理赔并直接划入您的银行卡内。

如有疑问者，请致电86521446。

谢谢合作！
经办人：_____________ 接单日期：______年______月______日
地址：成都顺城大街206号四川国际大厦7楼
电话：86521446 传真：86250126 公司网址：
备注：请保存好回执并查验经办人的签字，以备查询。