骨折概论【84页】

组织修复
骨折固定 重要软组织的修复 创口引流
闭合创口
直接缝合 减张缝合或植皮术 延长闭合创口 皮瓣移植
术后联合应用广谱抗生素 及注射破伤风抗毒素
八 骨折延迟愈合、不愈合和 畸形愈合的处理
骨延迟愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合所用的时 间，断端仍未出现骨连接。
X线片显示：骨折端骨痂少，轻度脱 钙，骨折线仍清晰，但无骨硬化表现
4.0kpa有手术指征
7.治疗
① 非手术治疗
a. 抬高患肢 b. 制动 c. 脱水（甘露醇）
② 手术治疗
根据有以下体征者应行减压术 a. 肢体明显肿胀与疼痛 b. 骨筋膜室张力大，压痛剧烈 c. 被动牵拉痛阳性 d. 测压大于4.0kpa
• 关节僵直（最常见）
晚 • 损伤性骨化
• 创伤性关节炎
期 • 缺血性骨坏死、肌挛缩
BO新概念
Palmar（1999）指出：“骨折的治疗必须着重于寻 求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡，特别是对 于严重粉碎的骨干骨折。过分追求骨折解剖学的重 建，其结果往往是既不能获得足以传到载荷的固定， 而且使原已损伤的组织血运遭到进一步破坏。” 不可错认为AO已被BO取代
功能锻炼
早期（1-2周） 肌肉收缩为主 中期（3-4周）锻炼肌肉 较多关节活动 后期（4-8周）全面锻炼 但不负重
骨折临床愈合标准
局部无压痛及纵向扣击痛 局部无反常活动 X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线 外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢向前平举 1kg达1分钟；下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并 不少于30步 连续观察2周，骨折处不变形
影响骨折愈合的因素
全身因素
➢ 年龄 ➢ 健康状况
局部因素
➢ 骨折类型和数量 ➢ 骨折部位的血供 ➢ 软组织损伤程度 ➢ 软组织嵌入 ➢ 感染
治疗方法的影响
不合理的治疗会不利于骨折愈合
胫骨的血供
六 治疗
（一）急救 （ 现场）
目的 抢救生命 减少痛苦
防止再损伤再污染 安全转移
措施 1 抢救休克 注意生命体征
2 包扎伤口 加压包扎或止血带止血；减少污染 3 妥善固定 就地取材 4 迅速转运 注意搬运
➢肌肉肌腱 ➢邻近器官
骨筋膜室综合征
皮肤损伤
和骨折是同一伤因造成：自外向内的开放骨 折，皮肤脱套伤 更多是由于移位的骨折端：自内向外
➢明显的：不能只看伤口大小 ➢潜在的：不能只看当时
对表现不明显的，潜在的皮肤挫伤务必特别警惕
血管损伤
动脉受压：小腿骨筋膜室综合征 动脉挫伤：血栓形成 动脉断裂
脊髓 周围神经
间接暴力
病理性骨折
有疾病的骨骼（如骨髓炎、骨肿瘤等），遭受 轻微外力即断裂
二 分类
（一）骨折处皮肤、粘膜的完整性
闭合性 骨折端不与外界相通
开放性
由外向内 由内向外
（二）骨折程度和形态
• 不全骨折 骨的连续性部分中断 移位及畸形不明显
➢ 裂缝骨折 ➢ 青枝骨折（多见儿童）
完全骨折 连续性完全中断
充分的清创
充分清创是治疗开放性骨折的关键 清创时间：越早越好，6-8小时内清创，绝大多数创口可良好愈合，12小
时以上，清创伤口感染率明显增加，24小时以上原则上不能I期闭合
清创要点
➢ 清洗创面 ➢ 切除到缘皮肤1~2mm，切除失活的皮下组织，筋膜及肌肉，尽量保留肌腱及神
经、血管等。 ➢ 关节囊、关节韧带应尽可能保留，如污染十分严重，亦应切除。 ➢ 尽可能保留外骨膜 ➢ 尽可能保证骨的完整性 ➢ 再次清创
（三）骨板形成塑型期
原始骨痂中新生骨小梁增粗，致密 坏死骨清除 原始骨痂被板层骨替代，形成坚强的骨性连
接 8-12周
骨折愈合过程全部结束：成人2-4年 ， 儿童2年
骨折愈合过程
临床上骨折愈合多为上述过程，即二期愈合 牢固内固定下的管状骨会发生一期愈合
特点：① X线片上无骨痂 ② 骨折端内间隙极小 ③ 通过哈佛系统重建直接发生连接
前臂重力使向前成角
置于托马斯架上的股骨干骨折，有无托垫的区别
三 临床表现
（一）全身症状
各
休克 骨盆骨折、
部
位
股骨骨折和多发性骨
骨
折，出血量可达
折
2000ml以上。严重
失 血
的开放性骨折或并发
量
重要脏器损伤时亦可
导致休克
发热 一般体温正常，出血量较大时，血肿吸 收可出现低热，但不超过38℃。
开放性骨折，出现高热，应考虑感染可能
（二）局部表现
特殊体征 畸形 异常活动 骨摩擦感
裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述体征
一般体征 局部疼痛 肿胀 功能障碍
活动受限 不能负重
Colles骨折 银叉样畸形
股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形
诊断
病史 体检 X线
四 骨折并发症
• 休克
• 脂肪栓塞综合征
早 • 周围组织损伤
期
➢皮肤 ➢血管 ➢神经
整复的位置。但手术是创伤，骨膜剥离，髓腔的扩大，钻孔等破坏骨 本身血运，影响愈合。因此要严格掌握手术适应症
固定
维持已经整复的为止 保障正常愈合过程 为早期肌肉关节活动提供条件 镇痛、接触肌肉痉挛，防止骨折再移位
内固定： 钢丝 纲针 髓内钉 钢板螺钉 外固定： 小夹板 石膏 牵引 外固定器
小夹板和石膏固定
颌枕带牵引
颅骨牵引
悬吊皮牵引
Russel牵引
Thomas及 Pearson牵引架
外固定器
钢
髓
板
内
螺
钉
钉
内固定
石膏固定
优点
➢ 可塑型 ➢ 固定可靠 ➢ 维持时间长
缺点
➢ 无弹性，不能调节松紧 ➢ 固定范围大，可引起关节僵硬
注意事项
➢ 操作时应注意以手掌作支撑，不可用手指顶压石膏 ➢ 石膏固定后应注意观察远端皮肤，甲床的颜色、温度、动脉搏动、感觉 ➢ 肿胀消退后易出现石膏松动，应注意及时更换
骨 折 概 论
骨 折(fracture)
定义
骨的完整性或连续性中断
一、病因
外伤性和病理性
外伤性骨折
• 直接暴力：暴力直接作用 • 间接暴力：暴力通过传导、杠杠、旋转和肌收缩使
肢体远处发生骨折 • 积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力集
中在骨骼的 某一点
直接暴力
间接暴力
肌肉拉力
直接暴力
肱三头肌加重伸展型肱骨髁上骨折移位 小腿后外侧肌群加重胫腓骨向内侧成角移位
骨折 在三 角肌 止点 以上
肱骨干骨折移位情况
骨折 在三 角肌 止点 以下
肌肉造成骨折移位的作用是经常的、主要的，但在特定条件 下，反而有助于骨折复位或维持复位后的位置
股骨髁上骨折
牵引下，股O在临床实践取得很大成功，尤其对于复杂骨折 但也陆续发现了一系列缺点和问题：某些骨干骨折即 使达到了“坚强固定”，但实际上不仅无法早期使 用，甚至连早期功能锻炼都需慎重 由此AO学派由强调生物力学固定的观点，逐渐演变 为以生物学为主的观点，即BO（Bio-logical Osteosynthesis），生理的、合理的接骨术
➢ 横行骨折 ➢ 斜形骨折 ➢ 螺旋形骨折 ➢ 粉碎性骨折 ➢ 嵌插骨折（多见于干骺端骨折） ➢ 压缩性骨折（多见于松质骨，如椎骨和跟骨）
裂缝骨折
完全骨折
完全骨折
椎体压缩骨折
（三）骨折端稳定程度
• 稳定骨折 骨折端不易移位或复位后不易再移位者 如：不完全骨折、横形、压缩性、嵌插骨折
不稳定骨折 骨折端容易移位或复位后易再移位者 如：斜形 螺旋形 粉碎性
（二）原 则
复位
固定 功能锻炼
复位
利于愈合 为早期功能锻炼提供基础 并发症减少
不需要复位的骨折
骨折无移位 只存在轻度移位 骨折嵌入有限度的畸形位置
复位
复位标准 解剖复位与功能复位 复位方法 ：手法，牵引，手术
➢ 手法 多数可由手法复位；争取一次复位； 不要刻意追求解剖复位 ➢ 牵引 既是复位手段，又是维持复位的一种措施 ➢ 手术 可以获得准确复位，可以依靠内（外）固定较牢固地维持已经
神经损伤
骨筋膜室综合征
定义：骨筋膜室内容物增加，压力增高，导致室内肌肉，神经 急性缺血而产生的一系列症候群。
1 病因
➢ 肢体挤压伤 ➢ 肢体血管损伤 ➢ 肢体骨折内出血 ➢ 石膏或夹板固定不当
2 好发部位： 前臂、小腿、手部
4、病理改变
① 肌肉完全性缺血4小时发生不可逆坏死 ② 神经完全性缺血30分钟可出现功能障碍，
• 褥疮 下肢深静脉血栓形成 肺炎等
五 骨折愈合过程
（一）血肿炎症机化期
伤后6－8小时，血肿凝固 骨折处发生无菌性炎症反 应，局部毛细血管增生，炎性 细胞浸润 血肿机化形成肉芽组织 肉芽组织内成纤维细胞合成 胶原纤维，使骨折两端发生纤 维联结（骨折后2周完成） 骨外膜的成骨细胞伤后不久 即活跃，于骨折后一周，形成 骨样组织，并延伸增厚。骨内 膜稍晚也发生同样改变
缺血6小时后恢复血供可部分恢复功能， 缺血12~24小时神经功能永久性丧失
5、临床表现
症状 疼痛、活动障碍、麻木 体征
a. 肿胀、 压痛 b 肌肉被动牵拉痛 c 末端苍白、无脉或动脉活动减弱 d 感觉障碍
6、诊断
a. 外伤史 b. 局部肿胀明显、压力增高、压痛明显 c. 肌肉活动障碍 d. 肌肉被动牵拉痛 e. 神经功能障碍 f. 测压大于1.5kpa为压力增高，大于
合并广泛软组织挫灭伤的开放性或闭合性骨折 感染性骨折
AO到BO
70年代以来，由瑞士Muller等人倡导组成的AO学 派，在骨折治疗的观点、理论、原则、方法、器械等 各方面建立了一套完整体系 强调生物力学的坚强固定，加压作用是其核心
➢ 依靠折块间加压和骨折端之间所恢复的稳定，达到坚强固定 ➢ 骨干骨折在钢板的坚强固定下，往往出现一期愈合
骨折段移位
大多数骨折均有不同程度的移位，常见有以下 五种；可几种同时存在
不同移位的影响因素
外界暴力的性质、大小和作用方向 肌肉牵拉 骨折远侧段肢体重量的牵拉 不恰当的搬运和治疗
外界暴力的性质、大小和作用方向
肌肉牵拉
肌肉以骨骼为附着点，依靠其支柱杠杆作用来活动关节。骨 折后，反而使骨折端发生移位
骨折不愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合所用时 间，经延长治疗时间后仍达不到骨性愈合
X线片示：骨折线清晰，断端比大硬 化或出现骨萎缩。局部仍有反常活动称骨 折不愈合 或骨不连接
骨折畸形愈合：骨折在非功能位上愈合称畸形愈合
总结
定义及病因 分类 临床表现及诊断 并发症 骨折愈合过程 骨折治疗
（二）原始骨痂形成期
骨内、外膜增生，成骨细 胞活跃，使骨样组织逐渐 骨化（膜内成骨），形成 内、外骨痂
断端间和髓腔内的纤维组 织转化为软骨组织；成骨 细胞侵入，软骨基质钙化 （软骨内成骨），形成环 状骨痂和髓腔内骨痂
上述两类骨痂相连，成为 桥梁骨痂，标志原始骨痂 形成
骨痂经4－8周不断钙化， 达到足够强度，骨折临床 愈合
积极功能锻炼
七 开放性骨折的处理
一、开放性骨折分度
Ⅰ度：骨折端由内向外刺破皮肤，软组织 损伤轻，污染轻微
Ⅱ度：皮肤割裂或压碎，软组织中段损伤， 中度污染
Ⅲ度：软组织严重性裂伤，损伤严重，常 合并血管、神经损伤
二、开放性骨折处理原则
充分的清创 有效的稳定骨折端 闭合伤口消灭创面 合理使用抗生素
内固定手术适应症
有利于骨折愈合：骨折端之间有软组织嵌入 有利于简化治疗：同一肢体多发骨折 有利于合并的血管神经损伤和皮肤缺损的修复 有利于减少后遗症发生的机会：关节内骨折 有利于不适于长期卧床的患者早期离床活动，尤
其是高龄患者 经保守治疗（手法、牵引）不能获得功能复位者
骨外固定的适应症