基于医疗信息化的医疗质量评价现状与建议

基于医疗信息化的医疗质量评价现状与
建议
摘要：医疗信息化在一定程度上可对患者的治疗情况进行实时追踪，已深入
到患者的各个管理环节，可根据实际情况来分析、追踪和调整数据。

关于患者的
用药情况、医生处置与记录等都能在电脑预警系统中借助质量控制体系检索到，
并能和主治医生随时随地的进行交流与沟通，对患者的情况进行全面了解，然后
有针对性的制定决策，改善管理滞后的情况，实现对整体流程的追踪。

关键词：医疗信息化；医疗质量；评价
医疗信息化的医疗质量评价是现代医院医疗质量控制的必然发展方向，体现
了全程、持续改进的医院管理理念，是我国医院及其他医疗机构医疗质量控制的
智能化、互动化、全程化、规范化、信息化的必然要求。

医院及相关部门需从建
立全国性的医疗质量监控机构、建立健全质量评价系统、加强各类编码、数据库、知识库开发等方面入手，以质量评价为参照，从而保证我国医院医疗质量的健康
发展。

本文探讨了医疗信息化的医疗质量评价现状及其实现路径。

一、医疗信息化对医疗质量的影响
提高医疗质量和保障医疗安全是医疗卫生的永恒追求，是医院管理的核心内容，医院应为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满
足人民群众日益增长的医疗卫生需求。

在信息化领域中，从电子病历的功能到诊
断代码的编码再到医生工作站系统(CPOE)，无不落脚于医疗质量和患者安全。

电
子病历产品的主要卖点也在于其能提高医疗质量和患者安全，随着医疗卫生行业
的信息化程度越来越高，对信息系统医疗质量测量的关注也越来越多。

医院信息化建设对提高工作效率，做好质量监管发挥了很好的作用。

医院信
息系统还可引入医疗技术路线，使医疗质量管理通过医院信息系统深入到医疗过
程的各个环节，及时发现医疗护理中各环节问题，及时采取相应管理措施，将事
后管理变成事前管理。

电子病历的实施使医疗质量管理由终末式管理向环节网络
化质控转变，达到环节控制的目标成为可能。

医院质量控制人员通过网络对全院
各科室的病人从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制。

质控专家
可随时在电脑前检查全院每个病人的用药、处置情况和医生记录，随时调阅每个
病人的各类检验数据和影像资料，并通过网络与医生及时沟通，从而实现真正的
实时质量监控。

医院决策部门通过系统即时采集医疗中各种原始数据，改变了管
理滞后于医疗过程这一传统医疗管理模式的弊端。

医院质量控制处通过信息系统
实时监控医疗行为是否到位，电子病历、医生用药、处方是否合理规范，新入院
病人病历书写、手术小结是否在规定时间内完成等，信息系统的监控力不可替代。

二、我国目前医疗质量评价现状
1、病历质量控制远不能代表医疗质量控制。

病历质量控制的目标在于能将
病人的实际情况及时写入病历质量控制系统中，对其真实性进行分析和监控。

但
过去的病历质量控制知识由病案科的员工处理，主要包括病历的完整性和及时性。

在过去一段时间中，医院选派了一些专门的临床医师对病历质量控制进行严格审
查和管理，虽然病历质量控制受到了严格的审查和把关，但病历质量控制远不能
代表医疗质量控制，因医疗质量控制包括许多途径，而病历质量控制只是其中的
一种。

2、基于住院患者病案首页的医疗质量评价不够。

在病案首页中，管理性数
据占很大一部分，临床数据尤其是诊疗流程相关数据却相对有限，因此有很多国
际上普遍承认的敏感度较高的指标都无法从病案首页中采集到计算所使用的数据。

当然这种数据源的缺陷并不是病案首页本身的问题，当初设计病案首页的目的并
不是进行医疗质量评价，只是在需要医疗质量定量评价的今天，无法找到标准化
程度更高、更适宜大范围数据收集的情况下，才采取的一种过渡性、阶段性做法。

也不能仅依赖通过增加病案首页内容来完善医疗质量评价的数据源，就算增加的
内容可完全覆盖医疗质量评价的全部要求，而数据的真实性、时效性都无法在病
案首页这一层面上得以完美的实现。

3、医院信息系统应成为医疗质量评价的大数据宝藏。

事实证明，进行质量
评价所依赖的数据不同，其产生的结果和效果也不同，在某些过程中，其也会存
在一定的引导性。

据美国一项调查数据显示，根据医保所进行统计的肝癌患者要
比真实情况下患者数量少的多，因医保要求，每个患者必须在门诊医生经过两次
以上的确定后，才被确诊为肝癌。

而从这种条件下来看，很多患者都未进行连续
两次的诊断，从而导致部分患者被漏掉。

为将数据进行更好的整合，将病案首页及其他部分的数据差异降低到最小，
需将系统中的数据进行提取并比较，在得出具体结果后才能进一步比较，但到目
前为止，这类文章在国际社会上很少见。

美国的一项研究调查显示，利用EMR系
统中的数据比利用管理性的数据指标结果更为敏感，通常情况下是96%比63%。

三、基于医疗信息化的医疗质量评价的实现路径
1、全国性发展医疗质量主管机构。

合格医疗质量管理机构的建立在医疗质
量的评价中具有重大意义。

可将医疗质量从真正意义上进行促进,将其在医疗质
量评价中的实用性及有效性提高。

全国性的医疗质量机构可促进医疗评价,将医
疗质量的相关改进工作改进。

从全国性的角度出发,将相关表达实现为电子化,同
时与EMR系统进行相互融合，从而能将其应用于医疗结构指标的上报工作中,且
具有较为良好的发展前程和实施意义。

2、完善质量评价、改进指标体系。

对一套完整体系的建立,需满足设计的标
准及相关目标,并应在可操作性条件下进行。

因此,医院应进一步深入分析设计的
相关理念,对语言方面,应保证表达上的简洁,不仅如此,对手法上的表现,同样应
保证其手法清晰、可见。

在评价医疗质量过程中,应保持安静的环境,减少对相关
医生的干扰,将医生工作的负担及影响尽可能减少。

所需的新数据和内容应在临
床数据中生成,进而实现对绩效的评价,并保证评价质量上乘。

3各类数据库、知识库亟待开发与使用。

以前依赖手工传统模式进行质量收
集相关数据的做法非常普遍，其成本较高，需利用医院内部的信息系统，将质量
指标工作翻译成为能计算的格式，通过手机数字化数据，从而完成指标的计算和
分析。

虽然有很多的医疗机构开始慢慢尝试电子化的医疗流程和数据，但各大机构
的格式和流程呈现出不同的差异。

而医疗质量及绩效考核要求可靠、标准及统一。

因此，虽然在经济刺激下，美国的各大机构都在纷纷进行改革，但医疗行业的隐患仍旧存在，目前已显示的越发迫切。

在目前，需将数据、编码按特定的要求，对质量指标评价进行整合，此外，还需对编码标准及格式进行深刻考虑。

4、质量评价是过程，质量改进是目标。

医疗方面的质量评价是为了保证医院现有的安全目标得以实现。

医疗质量评价是一个不容易把握大的目标，医生的业务习惯让当前的质量监督与控制体系处于刚刚发展的阶段，不使用自动化的工具进行医疗质量方面评价不仅仅浪费时间，同时也对人力资源有很大的消耗。

当前，各大医院要求将医疗质量提高到一定的水平，同时将医疗中的评价工作变成一种经常性而不是偶然性的工作，在此基础上，这种经常性的行为能在很大程度上促进医疗质量的不断改进。

当前，信息系统数据采集，可让医院的管理者在评价与改进中将数据合理的进行使用。

医疗信息化对医疗质量工作的支持，主要体现在两大方面。

一方面是对医疗病人的检查，此外还有药品的使用。

这两大项目在医院工作中占有的比例很大，从美国给出的数据可看出，诊断检查在医疗支出中占到了26%左右，但还有48%的检查是完全不必要的，基本上可不去做。

除这两个项目外，信息系统对医疗管理机构的监管也在或多或少地发挥着作用，例如向其他的医疗机构报告重要的指标值等。

参考文献：
[1]张毅.医疗信息化下的医疗质量评价现状与建议[J].中国管理信息化，2016(06).
[2]高晓野.基于医疗信息化的医疗质量评价现状与建议[J].信息记录材料，2018(09).。