急性心肌梗塞的监测与抢救

急性心肌梗塞的监测与抢救
概述
急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。

临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。

按梗塞范围，心肌梗塞可分为透壁性心肌梗塞和心内膜下心肌梗塞两类。

按病变发展过程，心肌梗塞可分为急性心肌梗塞与陈旧性心肌梗塞。

治疗
1、监护和一般治疗
1）、休息：急性期卧床休息，保持环境安静。

减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。

2）、监测：在监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。

对于严重泵衰竭还应监测肺毛细血管压和静脉压。

密切观察心律、心率、血压和心功能变化，为适时作出治疗措施，避免猝死提供客观资料。

监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证患者的安静和休息。

3）、吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。

4）、护理：急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4~5天，逐步增加活动直至每天3次步行100~150m。

5）、建立静脉通道，保持给药途径通畅。

6）、阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150~300mg。

然后每天1次，3日后改为75~150mg每日1次长期服用。

7)、镇痛和消除精神紧张：如通过吸氧、使用硝酸酯类药物和(或)β阻滞药(对血压较高、心率较快的前壁梗死者)不能迅速缓解疼痛，应尽快采用镇痛药。

常用镇痛药有吗啡和哌替啶。

吗啡的常规用量是5～10mg皮下注射或2～5mg静脉注射，必要时5～30min重复1次，直至疼痛消失或出现毒性反应(即低血压、呼吸抑制、或严重呕吐)阻止药物进一步使用。

疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌内注射或口服。

2、ST抬高的AMI的治疗
再灌注治疗：溶栓(静脉、冠脉)，PCI，CABG
抗栓：抗血小板、抗凝
硝酸甘油
β阻滞剂、ACEI、降脂
AMI的溶栓治疗
适应症：1）、持续胸痛>半小时，含服硝酸甘油不缓解
2）、相邻两个或多个导联ST段抬高(0.1mV以上)，或新出现束支传导阻滞
3）、发病<6小时，6~12小时亦可
4）、年龄 75岁，更老者慎重选择
原则：早期、大量、迅速。

禁忌症：1）、既往有出血性脑卒中史或近1年有其他脑卒中及脑血管事件；
2）、颅内肿瘤；
3）、活动性出血；
4）、疑有主动脉夹层。

相对禁忌症：血压>180/110mmHg；正在使用治疗量的抗凝药；近2~4周有创伤史或大手术
史，创伤性及长时间（>10min)肺复苏，不能加压的血管穿剌；2~4周内的内出血；以前（5天~2年）内使用过链激酶；孕妇；活动性溃疡和慢性重度高血压。

绝对禁忌症：1）、ST段上抬，发病时间超过24小时，胸痛已缓解；
2）、只有ST段下移。

药物选择：1）、UK 150万IU/30 ~60min 内静滴
2）、SK 150万IU/30~60min内静滴（有抗原性，需皮试，用药前给地塞米松，半年内不能重复使用。

）
3）、tPA 100mg/90min
冠脉溶栓再通指征
直接指征：冠脉造影--TIMI试验指标
0级：无再灌注，或闭塞远端无血流
1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠脉充盈不全
2级：部分再灌注或造影剂完全充盈远端但较正常冠脉充盈缓慢
3级：完全再灌注，充盈及清除迅速
间接指标：1）、ST段于2小时内回降≥ 50%
2）、胸痛于2~3小时内基本消失
3）、2~3小时内出现再灌注心律失常
4）、血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在16h内
四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜
直接PTCA
适应症：1）作为溶栓治疗的替代手段,但必须由有经验的医生快速操作。

2）对于溶栓治疗有出血禁忌症但适合再灌注治疗的病人。

3）合并心源性休克的病人，且年龄<75岁，在休克发生18小时内进行。

﹛经皮冠状动脉腔内血管成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)﹜
3、NSTEMI的治疗
1）、抗栓不溶栓：抗血小板：阿斯匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
抗凝：肝素或低分子量肝素
2）、介入治疗的应用：早期PTCA主要用于这类病人的高危亚组，即有持续或反复的自发或诱发性胸痛发作，胸痛时心电图有ST段明显压低，TnT/TnI升高，出现休克、严重肺水肿或持续低血压的病人。

4、心衰的处理
1）、一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用β阻滞剂。

2）、血压正常或偏高时：扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI；
利尿剂：速尿；
正性肌力药物：24小时内慎用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺。

3）、血压低及休克时：多巴胺
血压<70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明
扩血管药物：在升压药同时加硝普钠
正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、米力农，必要时用洋地黄
主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG
5、心律失常治疗
1）、房颤：
○1、对伴严重血流动力学障碍或难控制的心肌缺血者需电复律。

○2、快速洋地黄化以减慢快速心室率或改善左室功能。

○3、对无左室功能不全,支气管痉挛疾病及房室传导阻滞者静脉用β阻滞剂减慢心率。

○4、给予肝素。

○5、如果β阻滞剂无效或禁用时,可用异搏定或硫氮唑酮静脉注射减慢心室率。

2）、室速：
○1、利多卡因: 1－1.5 mg/kg静脉推注,每5-10分钟重复,总量至3mg/kg左右,继以2-4mg/min 静脉滴注。

○2、普鲁卡因酰胺: 20－30mg/min IV,总量至12－17mg/kg。

继以1－4mg/min静脉滴注。

○3、胺碘酮: 150mgIV,继以1mg/min静滴注6小时维持。

○4、补充钾、镁。

○5、50J开始同步直流电复律（需短时麻醉）。

注意：对下壁心梗时的加速性室性自主节律慎用抑制药物
3）、心动过缓
○1、阿托品：有症状的窦性心动过缓（心率<50次/分伴低血压、缺血和室性逸搏心律）心室停搏
房室结水平有症状的房室传导阻滞（二度I型A VB或三度A VB伴窄QRS逸搏心律）房室阻滞在结下水平（前壁梗塞伴宽QRS形室性逸搏）阿托品通常无效
○2、氨茶碱：静脉滴注，注意室性心律失常
○3、异丙肾上腺素：1mg加入500ml液体中静滴
○4、起搏器：窦性心动过缓（<50次/分）伴低血压(SBP<80 mmHg）且对药物无反应。

二度II型A VB及三度A VB。

双束支阻滞（交替束支阻滞,或右束支阻滞伴交替左前分支及左后分支阻滞,不论发生时间）
新发生的或时间不定的LBBB,LBBB＋左前分支阻滞,RBBB＋左后分支阻滞
RBBB或LBBB伴一度A VB。

6、并发症的处理
并发栓塞时，用溶解血栓和（或）抗凝疗法。

心室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作主动脉—冠状动脉旁路移植手术。

心室破裂和乳头肌功能严重失调都可考虑手术治疗，但手术死亡率高。

心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等治疗。