病窦综合症的治疗进展

平均随访时 完全性心脏传导
间
阻滞
3年
中位数 2.1%
范围: 0-11.9%
8年
3.6%
5年
8.5%
3年
8.4%
2年
4.0%
5年
3.3%
3年
3.4%
年发生率
中位数: 0.6% 范围: 0-4.5%
0.6% 1.8% 2.8% 2.0% 0.7% 1.1%
如何使起搏更“生理性”
• 保持房室结优先，减少不必要的心室起搏
几项循证医学结果
DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ， 并非是完美的生理性起搏器
右室起搏的危害
➢右室心尖部起搏心律相当于室性自
搏性节律，这种过去被称为非生理 性起搏方式的实质是病理性起搏
➢VVI与DDD右室起搏的危害相同 ➢右室起搏使左右心室不同步，左室
间隔与游离壁不同步，不同部位的 左室游离壁不同步
645-646)，
➢1973年系统的描述 (Circulation 1973；47：635-641)，
发病率
➢正常儿童中有65%存在窦房阻滞 ➢成人心电图发现有窦性心动过缓或窦
性停 搏患者0.4% ➢SSS在植入永久性心脏起搏器中所占比
例：美国：52%（1981） ➢中国：50.1-52.0%（2002-2005）
❖ 有减少心室起搏功能的DDDR组(530)
o EnRhythm 起搏器 (MVP) o EnPulse (Search AV+) o Kappa (Search AV)
Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.
SAVE PACe 研究结论：
与传统双腔起搏组相比： 1. 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV
+,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室 起搏 2. 试验组的持续性房颤风险性相对降低40%
3. 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率
AAIR、DDDR起搏被认为是生理性
生理性起搏的新定义
• 房室顺序激动 • 频率应答起搏
• 房室顺序激动 • 频率反应性起搏 • 正常的心室激动顺序 • 心室电活动和机械收缩的同步性
SAVE PACe 研究：方法
➢ 病人: 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 ➢ 随机分组:
❖ 传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms)
• ③逸搏或逸搏心律型:表现为窦性停搏伴交界性逸搏心律，频率多在20-30次/ 分之间，持续数秒至数分钟不等；
• ④房颤或房扑复发型：表现为窦性停搏恢复一个或数个窦性心律或逸搏后房 颤或房扑立即复发；
• ⑤混合型：表现为严重窦性停搏、交界性逸搏或逸搏心律以及复发性房颤同 时存在。
不同的处理策略
• 基本型：植入以心房为基础的永久心脏起搏器. • 慢快型:植入双腔、双房或有抗房颤功能的永久
Michael O. Sweeney M.D.
鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏
1. AAI起搏:
2. 设定长的AV间期: 3. 自动调节AV间期: Search AV, Search
AV+ 以及其他AV滞后功能 4 创新的起搏模式: MVP…
生理性起搏新概念
• 减少不必要的右室心尖部起搏
“ …… SAVE PACe是第一个证实了：对于病窦的病 人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的 起搏技术 。
“ ……尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对 Most亚组的结果），但我想此次SAVE PACe试验的结 果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原 则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病 人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的 方向发展” .
慢快综合征
• 符合病窦的基本型诊断标准，主要表现为 症状性窦性心动过缓和窦性停搏
• 同时伴有各种房性快速性心律失常 • 一般定义为：原发性窦房结功能障碍伴继
发性房性快速性心律失常；
快慢综合征
• 缺乏病窦的基本诊断标准 • 平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停
搏 • 但有各种主动性的房性快速性心律失常 • 心律失常终止后出现一过性的窦房结功能
➢1951年Woodburg记录跨膜电位
PC舒张期自动除极示意图
Ik1
If
++++++
-------
-70mv
ATP
--
---
++
+++
2K+
3Na+
细胞类型 静息电位 Ik1 If 自动除极
PC -70mv 无 有 有（-40mv
心肌细胞 -90mv 有 无 无
病窦分四型
➢基本型:经典型或缓慢型 ➢慢快型:慢 - 快综合征 ➢快慢型:快 - 慢综合征(假性病窦 ➢双结病/全传导系统病变型
• MVP功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的病人 • 从2002年MVP第一次在病人上应用, 现以有30万病人受益 • 目前在中国具有MVP功能的起搏器是：Adapta 和 EnRhythm • MVP可使AAIR和DDDR之间发生自动转换，并逐跳地监测房室传导
和心室激动，避免心室停搏。 • MVP能降低85%的Vp*
定义
病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由 窦房结及其周围组织的病变，导致起 搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系 列心律失常的综合表现。
历史
➢1967年Lown首先倡用“病态窦房结综合征” 一 词
➢1968年Ferrer 进一步正式阐述(JAMA 1968;206:
Karpawich AHJ 1990;119:1077
右室心尖部起搏6个月随访发现深部心肌紊乱
心室同步化起搏使生理性起搏 跨入了一个新时代（第三阶段）
房室同步性（第Βιβλιοθήκη 阶段）变时性（第二阶段）心室同步性（第三阶段）
80年代-90年代初 90年代中 现在
生理性起搏的传统定义
• 房室顺序激动 • 频率应答起搏
右室起搏的危害
起搏性心肌病
右室起搏可引发“起搏诱导性心肌病”（pacing-induced cadiomyopathies)
现已公认，右室心尖部是 最差的起搏部位，其造成 有害的电—机械作用。
可导致心肌细胞损伤，进 一步损害左室功能。
右室心尖部起搏部位的 组织学改变
正常心肌
右室心尖部起搏:导致心肌紊乱
（三）植入人工心脏起搏器
起搏治疗的发展
1958年前
1958年
VOO
1967年
VVI
1977年
DDD
1982年
DDDR
起搏功能的发展趋势
VVI起搏解决最基本的问题 DDD起搏提供正常的房室激动顺序 频率应答起搏(R)解决变时性功能不全,提供
更大心率支持
对起搏器的新认识
以往对病窦病人安装起搏器是根据病情 及经济情况分别采用:
窦性停搏
快----慢综合征
慢----快综合征
混合型
诊断标准
➢ 病窦综合征 窦房阻滞； 窦性停搏（≥2秒）； 长时间明显的窦性心动过缓 ( ≤50次/分）。
➢ 快慢综合征（BTS） ➢ 双结病 ➢ 全传导系统障碍
治疗
（一）病因治疗
（二）对症治疗
➢ 避免使用一切减慢心率的药物； ➢ 无心动过缓引起的有关症状，可不必治疗； ➢ 有心动过缓引起的有关症状使用提高心率的药物
快慢型----心律失常终止后窦房结功能抑制的表现
• ①窦性停搏型:一般大于3秒，随之恢复稳定窦性心律，由于长时间的窦性停 搏后没有逸搏心律出现，因此可以推测房室结甚至心室的低位起搏点的自律 细胞均受到了明显抑制；
• ②严重窦缓型：既房颤终止后不出现严重的窦性停搏，但出现一过性严重窦 性心动过缓，表现为心率小于40次/分，持续数秒至数分钟后恢复稳定窦性心 律；
抑制 • 可以定义为：原发性房性快速性心律失常
和继发性窦房结功能障碍。
病窦的“慢快型”与“快慢型”的主要 区别
• 慢快型----存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦 房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性 心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失 常为被动性；
• 快慢型----在无房颤发作时表现为正常窦性心律， 房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上， 即快速性心律失常为主动性。
×√
心房单腔起搏: 太冒险?
• 心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要 可靠的房室传导。
• 窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性 改变的开始。
– 心房颤动 – 房室传导阻滞
窦房结功能不全患者的房室阻滞
研究
Rosenqvist 1989 (文献综述) Andersen 1997 Brandt 1992 Sutton 1986 Rosenqvist 1986 Rosenqvist 1985 Hayes 1984
VVI AAI DDDR 但近年又有新的认识.
CTOPP试验 2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者
的死亡率、突发事件 6.4 年随访结果
近年来，大病例组的 循证医学资料表明： DDD（R）起搏模式 对生存率、死亡率、 心血管事件发生率、 心衰等几乎等于VVI （R）起搏模式
VVIR
DDDR 死亡率、突发事件的发生率无差异
窦房结
窦房结 (SA Node)
• 心脏的“天然起搏器”
– 休息时心率在60-100次 /分
窦房结血液供给： 右冠57% 左冠39.3% 双侧 2.9%
SA内细胞组成
➢P细胞（起搏细胞、窦房结细胞），具 有自动起搏的特性
➢T细胞（过渡细胞） ➢心房肌细胞
SA电生理特性
➢P细胞自发性舒张期（第四位相）除极 （自律性）
– AV search （AV 间期搜索） – AICS （自身传导自动搜索功能） – VIP功能(自身心室优先功能）
• DDD → AAI模式转换
– MVP （心室起搏管理） – AAIsafeR（安全心房起搏）
AV search
• 动态延长AVD（最长可达360ms），促进自身心 律下传。当发生AVB时，AVD能恢复到预先设定 的生理范围内。
心脏起搏器+服用抗快速性心律失常药物. • 快慢型:
首选射频消融，根据随访的自然心率情况评价永久性心脏起搏的必 要性.
目前研究结果表明80%以上的快慢综合征在房颤治愈后不再需要起 搏器治疗.
对于消融治疗后仍然有症状性的缓慢性心律失常或者房颤复发不接 受再次消融治疗的患者应行永久心脏起搏器植入术。
PV
PV
175
175+50
175+50
150+50
150+50
150
PVI = 150 ms AVI = 175 ms 正相滞后 delta = +50 ms
VIP 功能
• 自身心室优先功能 ( Ventricular Intrinsic Preference，VIP)是SJM Victory起搏器中的新 功能，提供更加强大的自身传导搜索
模式转换为 DDI(R)
2002至2005年 各类起搏器适应征所占比例（%）
中华心律失常学杂志,2006,10(6):475
病因
… 更多是 退行性变
冠脉造影：有狭窄 ≥ 50%占15%-48%
冠心病约占50%
慢性病窦综合征的病因
SA解剖
位于右心房的上腔 静脉入口处： 长10-20mm 宽厚2-3mm 心外膜下1 mm
* J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Aug;16(8):811-7.
AT/AF Episode starts 检测pp间期，及房性心律 失常监测频率
MVP 运作
初始 MVP
AAIDDD; AAI(R)DDD(R)
AAIR+
AV Conduction Check positive AV传导测试成功，转为AAIR
– 在搜索周期内搜索到1次自身房室传导或连续3次房室传 导,AV/PV间期即延长;
– 当连续出现的AV/PV次数等于程控的周期数时，延长的 AV/PV间期即缩短至原程控值
开始搜索
搜索到R波，激活VIP
VIP 搜索周期数=3
VIP失活
MVP
• MVP不是传统的AV搜索和滞后，而是具有心室后备起搏的AAIR模 式
• AVsearch能使VP降至19%* • AVsearch对VP降低有一定限度
– AVD逐渐延长 – 从关闭到再次触发之间存在一定延搁
*Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Jun;28(6):521-7
自动房室传导搜索 AICS
AV
AR
5 分钟 (搜索)
AR
PR