辐射安全许可证申报材料模版

辐射安全许可证申报材料模版
（使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或者Ⅲ类射线装置）
申报单位：XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX
申报日期：XXXXXX XXX
说明
此模版仅供使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或者Ⅲ类射线装置的辐射工作单位在准备申报材料时作参考，但要根据本单位实际情况进行适当修改加以完善。

使用Ⅱ、Ⅲ类放射源与使用Ⅱ类射线装置的单位，可参考部分内容。

请注意红色字体、符号与批注
目录
1.关于申请办理辐射安全许可证的报告（自治区环保局）………
2.辐射安全许可证申请表……………………………………………
3.企业法人营业执照或者事业单位法人证书（正、副本复印件）…
4.法定代表人身份证复印件…………………………………………
5.经审批的环境影响评价文件………………………………………
6.关于成立辐射安全管理领导小组的通知…………………………
7.培训计划及承诺……………………………………………………
8.放射源辐射防护与安全保卫制度…………………………………
9.射线装置辐射防护制度……………………………………………
10.放射性同位素或者射线装置操作规程……………………………
11.放射性同位素或者射线装置维修制度……………………………
12.辐射工作人员岗位职责…………………………………………
13.个人剂量管理与健康管理规定…………………………………
14.放射诊断质量保证大纲或者计划（医疗行业使用）…………………
15.辐射事故应急预案………………………………………………
16.放射源或者射线装置台帐明细……………………………………
关于申请办理辐射安全许可证的报告
自治区环保厅：
XXX XXX XXX XXX单位使用XXX XXX XXX XXX装置（或者放射源），属于Ⅲ类射线装置或者Ⅳ类、Ⅴ类放射源，为了防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，按照国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》，根据自治区环保局新环控发[2007]246号文件的要求，现申请办理辐射安全许可证。

二〇〇八年月日
辐射安全许可证
申 请 表
申请文号：
申请单位XXX XXX XXX XXX（盖章）申请日期XXX XXX XXX XXX
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或者复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类与范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。

（三）申请活动种类与范围填写申请许可种类与申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源与Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类与范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或者丙级非密封放射性物质工作场所。

建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。

四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模与内容进行填写。

辐射工作单位基本情况
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表
监测设备、报警仪器与辐射防护用品登记表
辐射工作人员登记表
企业法人营业执照或者事业单位法人证书（正副本）复印件粘贴处
法定代表人身份证复印件粘贴处
原则上只有独立法人资格的单位才能申请领取许可证，不具备法人资格的单位不能申领许可证。

特殊情况下，能够由总公司授权，由法定代表人委托的负责人在《辐射安全许可证申请表》上签字，并同时提交法定代表人出具的书面授权书。

经自治区环境保护行政主管部门审批的环境影响文件粘贴处假如还没有办理环境影响评价审批手续的，可按照下面的模版进行填报
编号：
核技术应用项目
环境影响登记表
XXX XXX XXX XXX医院
项目名称辐射性医疗设备工作场所
填表人 XXX 联系电话 XXX 项目联系人 XXX 联系电话 XXX 填报单位全名称新疆XX医院
填报单位公章
200X 年XX月XX日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
根据本单位实际情况作一简单的平面布置图，比如：
图一 XX医院辅疗大楼一层放射科
图二 XX医院辅疗大楼二层放射科
XX医院位于XX市XX区XX路XX号。

设备在XX医院辅疗楼一层与二层。

三、放射源
注：密封源包含放射性中子源，对其要说明是何种核素与产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置
五、废弃物
注：1.常规废弃物排放浓度，关于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或者Bq/kg，
或者Bq/m3)，年排放总量分别用Bq与kg。

六、污染源分析（包含贯穿辐射污染）
七、审批
编号：
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称XXX有限责任公司核技术应用项目
填表人XXX联系电话XXX 项目联系人XXX联系电话XXX 填报单位全名称XXX有限责任公司
填报单位公章
年月日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
下图为XX有限责任公司核子秤所在区域平面布局图。

核子秤在拟建选矿车间。

图一XX有限责任公司厂区平面布置图
三、放射源
注：密封源包含放射性中子源，对其要说明是何种核素与产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置
五、废弃物
注：1.常规废弃物排放浓度，关于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或者
Bq/kg，或者Bq/m3)，年排放总量分别用Bq与kg。

六、污染源分析（包含贯穿辐射污染）
七、审批
关于成立辐射安全与环境保护管理领导小组的通知
****：
根据《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》等法律、法规及生产管理工作的需要，经****会议研究决定，特成立辐射安全与环境保护管理领导小组，明确了职责分工。

一、辐射安全与环境保护管理领导小构成员
组长：****
副组长：****
专干：****
****
成员：****
辐射安全与环境保护管理领导小组办公室设在****，负责人***，联系电话：*****。

二、辐射安全与环境保护管理领导小组职责分工
1、领导小组职责
a、组织贯彻落实国家与地方政府、公司有关辐射安全与环境保护工作的方针、政策；
b、定期（每季度一次）召开会议，听取辐射安全与环境保护工作情况汇报，讨论决定辐射安全与环境保护工作中的重大问题与采取的措施；
c、组织开展放射源或者射线装置安全检查活动，组织处理、通报事故；
d、组织制定与完善放射源或者射线装置管理制度与操作规程，
监督检查各规章制度的执行，督促整改辐射事故隐患；
2、单位主管领导安全职责：
a、协助×××做好辐射安全与环境保护管理工作；
b、监督本单位贯彻执行国家及上级部门辐射安全与环境保护的方针、政策、法律、法规、标准、规定；
c、指导、协调×××部门对辐射安全与环境保护工作进行监督检查；
d、组织制定放射性培训计划与辐射事故应急预案及演练计划；
e、组织事业部内部辐射事故的调查，向事业部经理提出对责任者的处理意见。

3、科室（或者部门）主管职责
a、对×××科室（部门）辐射安全与环境保护工作负责；
b、模范遵守放射性同位素或者射线装置各项规章制度，严格执行其操作规程，坚持原则，制止使用违章指挥、违章操作等行为；
c、检查、督促本科室（或者部门）人员正确使用放射性安全防护用品，做好辐射安全防护设备设施的管理及日常保护保养工作；
d、检查工作区设备及各岗位辐射安全生产情况，落实预防辐射事故安全措施。

发现隐患及时组织整改，暂时不能整改的应采取防范措施，并立即向上级报告；
e、发生辐射安全事故后立即向上级报告，要及时采取措施，迅速识别辐射事故现场危害因素，采取相应的辐射防护措施组织抢救并保护好现场。

二○○年月日
培训计划及承诺
为加强××××单位放射性同位素与射线装置的安全管理工作，防范辐射事故的发生，增强辐射安全管理、应急人员的处理能力，特制订此培训计划。

关于购买辐射环境监测设备的承诺
自治区环保局：
我单位使用××类放射源（或者××射线装置），按照国家环保部31号令的有关要求，需配备相习惯的监测设备与防护用品，经领导小组决定，我单位将在三个月内配备一台剂量报警仪与相应的防护用品。

特此承诺.
单位：××××××
时间：××××××
放射源辐射防护与安全保卫制度
一、总则
为了加强放射源管理，防止放射源丢失、被盗与放射性污染等事故发生，保护环境，保障人体健康与社会稳固，根据《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》等法规的要求，制定本规定。

（一）放射源安全务必实行“预防为主、防治结合、严格管理、安全第一，”的方针。

（二）按照“属地化管理”管理原则，放射源安全管理务必依法同意地方政府有关部门与××××××的监督与检查。

（三）放射源是指除研究堆与动力核燃料物质循环范畴以外，永久密封在容器中或者者有严密包层并呈固态的放射性材料。

二、安全责任
（一）使用放射源的单位是放射源安全的主体责任者，单位要紧负责人是放射源安全管理的第一责任人；单位要紧负责人、××××组长务必严格履行岗位职责。

（二）放射源务必安排专人管理、专库专箱存放，建立齐全的出入库、运输、使用、贮存等的安全保障措施与全面的档案。

（三）保卫部门与用源单位务必建立放射源安全保卫的岗位责任制与安全管理制度，并检查落实。

（四）用源单位务必建立放射源丢失、被盗等事故应急预案。

三、放射源安全管理
（一）放射源的购买
1、购买放射源由设备部门提出书面申请，注明名称、型号、数量、用途等，报××××审核、批准后，上报地方政府环保部门与主管单位批准后方可购买。

2、购买放射源务必在国家认定的合法生产厂家购买；购买时要严格检查放射源名称、型号、数量与包装密封状况，核查、收集出厂合格证与放射源的活度证明、说明书与其它各项参数资料等。

3、新购买的放射源要及时报地方政府有关管理部门备案，建立健全入库档案，及时装罐入库。

4、购买放射源时要与厂家洽谈关于放射源报废事宜。

（二）放射源的贮存与保卫
1、贮存与保卫
（1）放射源由设备部门管理，务必贮存在专门的放射源暂存库内的地下源箱中，为减低辐射每个源单独装放在铅罐内；源库内放射源的贮存数量严格操纵在重大危险源临界量下列。

（2）放射源暂存库要设立防盗门，安装防盗报警装置，悬挂“当心电离辐射”的警告标志。

（3）放射源暂存库的辐射环境质量要符合国家的有关规定。

（4）放射源暂存库钥匙由保卫与库管人员分别管理，进入库前先对库门、锁等进行检查。

如有人员变动务必要严格交接手续，填写交接清单，签字交接。

（5）警卫人员要坚守岗位，切实履行岗位职责，发现特殊或者报警要迅速核查，立即向保卫部门与单位领导报告，不得延误报告、隐瞒不报。

2、野外使用单位的贮存与保卫
（1）放射源务必装在铅罐内用专门的源箱贮存，源箱有“当心电离辐射”的警告标志；源箱要上两把锁，钥匙由单位要紧负责人与××××××分别管理，如有人员变动务必要严格交接手续，填写交接清单，签字交接。

（2）放射源要选择在安全隐蔽的地方埋藏或者在测井车专用箱内存放，要安装报警装置，做到高度保密，同时安排值班监控。

（三）运输
1、标定放射源时，务必使用专门的危险物品运输车辆或者大队指定的专门车辆，要配备驾驶技术好的驾驶人员，要安排2名押运人员，沿途随时检查，住宿亲自值班保卫，全过程、全天候监控。

2、用源单位在出、收队与野外搬迁时，放射源的运输不得临时外租车辆，务必由专用车辆运输；遇有特殊情况要采取与当地政府有
关部门协作的方式确保放射源运输路途安全。

3、新购买的放射源务必安排专车运输，专人押运，不得使用飞机、火车、客车等其它交通工具。

（四）使用登记制度
1、使用放射源时，使用单位应当填写用源“申请审批单”，库管人员根据“申请审批单”发源。

2、库管人员要全面填写“放射源出入库登记表”，用源单位领源、使用、归还人（组长）签字，并长期储存备案。

3、领源人在领取时要检查源的密封情况；用源人要注意保护，不得随意砸、压、磨等，卡在铅室内的不得擅自强拉硬取，避免放射源泄漏，应当申请更换；归还时，库管人员要认真检查源的状况，发现特殊及时报告。

4、出队的当天才同意领源，严禁提早申请、审批领取；收队的当天务必将源及时归还入库，严禁推迟入库，严禁在其它地方任何地放暂存过夜。

5、用源单位自领到放射源的当日起，务必建立完整的登记档案，每次领取、使用、归还、装箱、入库都应当全面填写“放射源领取、使用、归还登记表”，而且长期储存备案。

6、放射源的使用严格遵循远距离、短时间、少人员的辐射安全防护要求。

7、任何单位或者个人不得将放射源向外单位或者个人借用；
8、用源单位要建立放射源使用、贮存、运输等的安全管理制度与岗位责任制。

9、带源测井前，首先要全面熟悉钻孔情况与冲孔情况，带源测井时探管受阻时，不得强下，应当请求勘探单位疏通，保持畅通后再下。

（五）安全检查
1、放射源安全检查内容包含：型号、数量、包装、贮存设施与安全保障措施，与安全管理制度、档案资料的检查。

2、放射源的安全检查，由主管领导亲自组织定期进行安全检查。

3、设备部门每年对放射源要进行盘存清点，并上报*** 有关部门备案。

4、检查放射源的贮存、使用、运输等不符合法律、行业及本规定的，要在当日内予以整改，不得推迟至第二天。

5、检查人员要认真填写“放射源安全专项检查表”，并签字；存在隐患的要落实整改人、整改时间、复查人与复查时间。

6、检查发现放射源丢失、被盗或者破旧等情况时，要立即逐级报告，同时要迅速启动应急预案予以查找或者操纵。

7、用源单位都务必同意上级单位、地方政府有关部门对放射源的安全检查。

（六）标定
1、为及时确定放射源的各项参数，放射源务必按规定及时进行标定，要选择合法的标定厂家标定。

2、标定放射源要将标定结果资料收集完整，并及时归档。

3、标定放射源时，将放射源移交给标定厂家时要办理交接手续；标定结束后同样要办理接交手续。

（七）报废
1、购买时与供货厂家有合同要交回供货厂家的，将报废源交原供货厂家。

2、购买合同中无关于报废回交合同约定的，应当交送国家环境保护主管部门认可的放射性废物管理机构。

（八）档案管理
1、设备部门务必建立放射源购买、型号、数量、活度、使用、领取、归还、标定、检查、报废等的档案，长期储存，专人管理，有关人员针对放射源的所有工作行为均要签字，并注明具体日期。

2、用源单位也务必建立健全放射源型号、数量、检查、使用与领取、归还档案，长期储存，专人管理，有关人员针对放射源的所有工作行为均要签字，并注明具体日期。

3、用源单位归还源时，将放射源档案一起交库管人员备案。

（九）辐射管理
按照国家环保部的要求，每年1月31日前向原发证机关递交辐射防护年度总结报告。

（十）个人剂量监测
辐射工作人员应当佩戴个人剂量计，根据国家法律规定定期进行测量，同时送交环境保护部门认可的，有监测资质的单位进行监测，以确保监测数据的真实性与准确性
射线装置辐射防护制度
辐射防护包含设备的防护、患者的防护、医务人员的防护与放射工作人员的有关保障四个部分。

1、设备的防护：
1.1 屏蔽防护：通常使用X 线管壳、遮光筒、光圈滤过板、铅屏蔽、铅玻璃、铅围裙与铅手套，墙壁应用2mm铅当量的防护厚度。

1.2 距离防护：根据国家要求机房面积大于25m2（100mA），200mA以上应大于36m2，机房高度不低于3.5m。

1.3 X线设备：所购置的任何设备均务必符合国家规定的安全标准，技术监督局定期监测是否合格。

2、患者的防护：
2.1 选择适当的检查方法。

2.2 每次检查的照射次数不宜过多，应当选择恰当的检查方法，设计正确的检查程序，按照操作规程，严格操纵受照剂量。

2.3 投照时注意操纵投照范围及照射条件。

2.4 参照射野相邻的性腺应用铅皮加以遮盖。

3、医务人员的防护：
3.1 按照放射防护规定正确进行X 线检查操作。

3.2 辐射工作人员应当佩戴个人剂量计，根据国家法律规定定期进行测量，同时送交环境保护部门认可的，有监测资质的单位进行监测，以确保监测数据的真实性与准确性。

周围的居民与工作人员限制的剂量为1mSv/年，放射从业人员每年的X 线同意剂量都应分别计算，高于年限值的3/10时应查明原因。

3.3 根据2002年《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002），医务人员的重要器官受辐射的剂量当量应低于国家规定的有关标准。

3.4 近台操作时要戴铅围裙、铅手套、铅眼镜、铅围脖等。

3.5 运用距离防护，加强自我防护，减少不必要的透视与摄片。

4、放射工作人员的有关保障：
4.1 对准备参加X 线工作的人员务必进行体格检查，有不习惯症者，不得从事X 线工作；工作后，至少每半年就地进行一次血象检查，每一至二年应当由当地有关部门负责组织一次较全面的体格检查。

4.2 在国家规定的其他休假外，放射工作人员每年可享受保健休假2-4周，对从事放射工作满20年的在岗人员，可由所在单位利用休假时间安排2-4周的健康疗养。

4.3 确诊已妊娠的工作人员，不应参与事先计划的照射与有可能造成内照射的工作，受乳妇女在其哺乳期间应避免同意内照射。

4.4 从事放射工作人员的营养补助发放应在通常医务人员营养补助的基础上表达放射工作人员工作的危险性（放射营养费）。

5．辐射管理
按照国家环保部的要求，每年1月31日前向原发证机关递交辐射防护年度总结报告。

6．个人剂量监测
辐射工作人员应当佩戴个人剂量计，根据国家法律规定定期进行测量，同时送交环境保护部门认可的，有监测资质的单位进行监测，以确保监测数据的真实性与准确性
放射性同位素或者射线装置的操作规程
放射性同位素或者射线装置的维修制度
辐射工作人员岗位职责。