病例讨论学习的意义

病例讨论学习的意义
北京协和医院张思源
一、病例讨论的重要意义
（一）树立主治管理病人的规范通过病例讨论，树立主治管理病人的一些规范，从以下几方面着手。

1. 提高书写病例规范采集病史完整必须提高书写病历规范，采集完整病史。

只有掌握具体病情，才能综合分析作出明确正确诊断。

定出相应的治疗措施。

目前在临床采集病史、书写病历当中存在着不少问题，首先，有相当一部分大夫不愿细致地去询问病史，在写病历时，简单地抄写、转抄，甚至复制病历。

这样一来，不仅病历书写质量不高，
还不能反映出病人之间的个体差异及病人具体病情。

不能及时地记录分析病情的变化及讨论，给处理、诊治病人带来麻烦。

达不到理想结果。

2. 改变与病人接触少相互沟通少的现象在收集病史、书写病例当中，缺少跟病人相互沟通的现象，跟病人沟通很少。

得不到他们的理解和信任，也不能进一步了解病情及病人的心理变化。

另外在跟病人沟通当中，缺少细致的病情观察，影响诊治。

应在床旁接触病人，提倡24 小时护士制，随时了解病人情况，跟大夫相互沟通，有问题、随时汇报、讨论。

事实证明好多正确诊断是在观察中发现的，比如说下面要说的肠瘘就通过病人观察伤口时发现的。

3. 改变病例讨论的现状不能流于形式过去临床讨论病例时有时流于形式，主要表现在为了讨论而讨论，为了完成任务，结果效果很差。

在讨论中缺少分析，讨论深度不够，缺少权威性的总结。

限于完成日常工作，如死亡病例讨论等，没深度，没总结教训。

另外病例讨论前缺少充分准备。

没充分准备，就达不到要求，讨论也不能继续深入。

要做好讨论前的准确，就必须反复核对病例，核实有关资料，特别是一些特殊检查，查阅文献，或者去找老病例来进行分析。

4. 病例讨论的要求
病例讨论一般有三种形式，一是床旁，二是小会议范围内的讨论。

还有大规模的大会议厅的讨论。

不管哪种形式，讨论中应该有一个主持人最后总结。

讨论时不能轻易否定别人的意见，因为往往少数人的意见也许是正确的，这在临床讨论当中经常发现。

讨论后从实践中验证再总结，也就是通过随访来判断诊断处理是否正确。

（二）提高医疗质量培养新生医务人员通过病例讨论，提高医疗质量培养新生医务人员。

因为书本知识和临床实际是相互关
联的，理论指导实践，实践反过来再丰富理论。

要想把书本知识跟临床实际结合起来，唯一的方法就是病例讨论。

每一个病例就是一个很好的教材，医生离不开病人，病人是具体生动教材。

从实际中不断学习、不断提高，从而得出真知，即提高临床经验。

把实践当中的好多知识要随时记录下来作为积累。

病例讨论还能进一步剖析疑难问题，从而提高医疗诊治，培养了新生医务人员。

（三）从日常工作中积累和整理重要资料通过病例讨论可以从日常工作中积累和整理重要资料。

临床资料的积累方法有：用小本子记，它的作用很大，可以随时查阅对照临床过去所发现、所产生、所看到的一些情况，按照这些情况总结经验，随时在临床上应用；积累的这些资料要分类保存，分类保存后可以相应快速的去查阅。

通过这些积累资料，可以帮助或推动病例讨论，在教学方面也有很大用途。

对今后在临床和议论当中遇到的问题，可以从积累资料中找答案，从而提高教学效果。

有积累资料了，还能总结分析再提高，用于临床讨论学习。

（四）增进对疑难病例的诊断思维
通过病例讨论能够增进对疑难病例的诊断思维。

什么叫疑难病例？就是不易确定诊断、不易治疗处理的病例。

造成疑难病例原因大概有三个方面：一是真正疑难病例。

这种病人比较早期，以少见的症状形式出现，好多病集中在一起。

二是相对疑难病例，就是临床经验不足，病史不全而引起的。

三是人为疑难病例，就是初步检查，有一些医源性药物引起的一些症状，还有的伪造病史。

如何通过病例讨论来增进对疑难病的诊断思维呢？诊断思维的前提和要求是：资料完整，具体问题具体分析，抓住主要病情，有病理生理知识，具备多种检查方法。

疑难病的诊断思维大概的程序，首先要考虑常见病，然后诊断是原发还是继发，恶性还是良性，分清是功能性还是器质性，
还有不能忽视阴性的检查，不要孤立看一项的异常。

不能放过任何细微的异常。

如何提高疑难病的诊断能力？主要从三方面，多实践。

就是在临床中工作，多看病人，多参加抢救治疗。

学习新知识，比如现在化疗的进展，抗感染的新药，这些都是临床上很有用的新知识。

还要注意新诊断技术的开展，像胃肠外科、影像学等，我们应及时学习、进一步加强在临床的应用。

（五）病例的讨论是医学讨论是为了进一步服务于病人病例讨论是医学讨论，是为了进一步服务于病人的一个学习过程。

因为医学发展来自于医学的理论和实践的结合，从治疗失败的教训再提高，进一步服务于病人。

在讨论中把个人的讨论意见集中统一分析，每个人的意见都没有法律效应，就只是学习而以，是学习过程。

医学病例讨论应该实事求是，不受医疗环境的影响。

二、病例分析
（一）病例情况：直肠癌术后吻合口漏
患者女性，78 岁，因间断腹泻 5 个月，纤维肠镜检查发现距肛门5cm 直肠左侧肿物，肠腔狭窄，形成不全肠梗阻，活检证实为低位直肠腺癌，住入外科。

肠道术前复查及术前准备后，在全麻下行直肠癌前切除、吻合器吻合，手术顺利，骶前放置橡胶引流管 1 条自左下腹壁引出。

病理检查：直肠中分化腺癌，侵犯浆膜层，双侧端未见癌，淋巴结未见转移。

术后第12 天发现腹腔引流液颜色灰暗，混有气体，怀疑吻合口漏形成；化验白蛋白21g /L 。

加强营养支持，调整PN 治疗，术后15 天突发寒战，高热，最高达41.5 摄氏度，腹腔引流液黄色、清亮、量少。

（二）症状考虑输液反应或者菌血症。

暂停输液，并行血液，PN 液、痰、尿、腹腔引流液的细菌及真菌培养。

血培养及盆腔引流检出细菌生长，考虑存在导管热，拔除中心静脉导管，留置
PICC 。

术后第19 天，增加肠内营养，因长期应用抗生素，细菌对包括“ 万古霉素” 及亚胺培养/ 西拉司丁（泰能）” 在内的各种抗生素耐药，并出现真菌感染。

术后第26 天出现左下肢静脉血栓，应用肝素等治疗缓解。

术后49 天，在局麻及强化麻醉下行横结肠造口术，8 天后造口拆线，愈合良好，排便正常，直肠漏逐渐愈合。

（三）病例讨论
首先吻合口漏是胃肠道手术后的严重并发症。

直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率为 2.5% ～20% 。

吻合口漏发生的原因：①多因年老体衰，全身情况差，往往合并贫血、低蛋白血症，糖尿病，如果术前接受放疗、化疗，则愈合能力更差。

②术中肠管游离不够，吻合口张力过大。

③肠管游离过长，边缘血管结扎过多，影响了吻合口局部的血运。

④使用吻合器低位吻合时，吻合器与肠管直径不匹配，吻合口两端夹杂过厚的脂肪组织，压榨程度不足，推出吻合器时角度或力量不当等。

⑤吻合口周围引流不畅，形成积液甚至积脓，造成吻合口感染、吻合口瘘。

⑥女性直肠前壁的肿瘤与阴道后壁粘连或侵犯，术中阴道壁损伤不易被发现和及时修补。

⑦术前肠道准备不足，特别是和合并肠梗阻时，梗阻近段积存了大量肠内容物和细菌，吻合创面污染。

吻合口漏的预防：①术前进行全面评估，特别注意积极改善全身营养状况，纠正贫血、低蛋白血症，积极处理存在的糖尿病、高血压、心脑血管疾病，尽可能将这些疾病调整到比较好的状态，
为手术创造良好条件。

②虽然目前对是否进行术前机械性肠道准备有不同看法，但多数外科医生仍主张术前给予少渣饮食，应用缓泻药物，口服抗生素，这样起码可以减少术中污染，便于操作，也期望有助于减轻吻合口内的张力、减少吻合口漏的发生。

③术中游离切除肿瘤时，首先要保证肿瘤切除彻底，不要为保留肛门而影响游离范围。

吻合口两端、特别是近端的肠管不要游离过短，以致吻合后局部张力太大；也不要游离过长，过光，影响部位肠管的血供。

理想的吻合口必须具备良好的血运，无张力、无粪便，不夹带脂肪、异物和缺血组织。

吻合完成后，应使近端肠管处于自然松弛状态，无张力，色泽正常。

④选用型号合适的吻合器，熟练掌握吻合器操作技术。

⑤骶前放置有效的引流管，既能引流盆底创面渗液，渗血，也便于及时发现吻合口漏，一旦发生吻合口漏时，也能有效的冲洗，避免盆腔
脓肿形成。

引流管必须保持通畅，引流不畅可能导致吻合口周围积液、积血，继而发生盆腔感染，出现吻合口瘘。

⑥术中细心操作，避免副损伤。

男性患者盆骨较狭小，操作困难，容易出现游离不太够的情况。

女性患者腹膜反折以下的直肠前臂与阴道后壁相连，分离直肠阴道隔时容易直接损伤阴道壁或造成血运障碍，吻合时容易将阴道后壁加入其中。

对女性直肠癌患者术前应常规请妇科会诊和阴道准备。

早期发现吻合口漏：保肛术后的吻合口漏一般位于盆底腹膜外，临床表现为持续性发热，白细胞升高，一般无明显的腹膜刺激征。

在排除肺部感染、伤口感染后，应注意吻合口漏的可能。

当引流液内出现浑浊的液体时，也提示吻合口漏可能。

此时如果轻柔地做肛诊，可能会触摸到破口，或触到引流管，指套常染有脓血。

吻合口漏的治疗：①禁食、胃肠减压，以减少胃肠内容物继续进入盆底或腹腔，同时加强肠外营养支持治疗。

②通过持续、有效的冲洗，如果局部炎症得到控制，瘘口多可自行愈合。

③根据药敏实验，全身使用抗生素，但是注意耐药的产生及出现真菌感染。

④手术治疗。

对于腹膜刺激征，全身中毒症状严重，营养状况差，瘘口较大，非手术治疗一个月无效，预计无法自愈者，应果断行近端结肠造口术，尽早恢复肠内营养，促进瘘口的愈合。

（四）对当前病例点评
直肠癌前切除术（Dixon 术）后吻合口漏的发生率较高，吻合口漏常常发生在术后第
3 ～10 天，本例发生在术后第12 天，首先是从引流液颜色异常并混有气体发现的，引流管成为观察吻合口漏的窗口。

但是吻合口漏的发生和引流放置时间较长有无关系，是否因引流管对吻合口压迫，导致局部缺血，有待研究。

直肠癌切除术后的短时间内，势必会有负氮平衡、低蛋白血症，本例在出现吻合口漏的当天化验白蛋白仅21g /L ，低蛋白血症无疑与吻合口漏的发生有关，也与吻合口漏49 天不能自愈有关。

因此围手术期的营养状态关系到手术的成败，必须予以重视。

除了静脉输液补充肠外营养外，适时地给予肠内营养非常重要。

本例在治疗过程中出现了对包括不太常用的“ 万古霉素” 、“ 亚胺培南/ 西拉司丁（泰能）” 在内的几乎所有抗生素耐药，并出现了真菌感染。

这种现象在危重患者身上屡有发生，处理起来颇为辣手。

应根据具体病情，科学合理地选用抗菌药物，防止在处理
感染时一味地升级使用抗生素。

在使用较强的抗生素 5 天左右，就应该及时做细菌培养与真菌培养。

特别要警惕继发真菌感染，必要时可以同时加用抗真菌药物培养。

吻合口漏发生之后，医生，患者及患者家属均希望能够自行愈合，但自愈机会多大，需要多长时间才能自愈，都因人而异，很难确定，面对这种复杂的局面，需要很大勇气，才能下定决心，果断二次手术，做近端结肠造口。

结肠造口是一种行之有效、对患者有利的简单手术，可以在局麻下完成。

虽然有的学者主张在直肠癌前切除术中做预防性的结肠造口，但多数外科医生并不喜欢采用。

因此，术者应在术前或吻合口漏发生之时，告知患者及其家属可能需要做结肠造口，并在征得同意后及时施行。