职工医疗互助补助金(慰问金)申请表2013.6.5
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漳州市总工会职工医疗补助金（慰问金）申请表
县（市、区）总工会：
所在单位全称 申请人 身份证 确诊医院名称 申 请 原 在 因 本人因 于 医院住院 性别
联系人 电话 互助号 确诊时间 年 天 同志（身份证： 月 日至
电话 地址
年
月
日
我自愿委托 工会 委 请职工医疗补助金（慰问金）。 托 书 委托人（申请人）（签章）：
）为我申
年
月
日
参 加 单 位 工 会 意 见 中心（办事处）意见：
（签章）：
年
月
日
县级工会领导审批意见： 市总工会领导审批意见：
经审核，该申请人提供的资料符 合申请条件，可享受职工医疗补助金 （慰问金） 元，报请领 导审批。 市总工会部门领导审批：
经办人：
县（市、区）总工会：
所在单位全称 申请人 身份证 确诊医院名称 申 请 原 在 因 本人因 于 医院住院 性别
联系人 电话 互助号 确诊时间 年 天 同志（身份证： 月 日至
电话 地址
年
月
日
我自愿委托 工会 委 请职工医疗补助金（慰问金）。 托 书 委托人（申请人）（签章）：
）为我申
年
月
日
参 加 单 位 工 会 意 见 中心（办事处）意见：
（签章）：
年
月
日
县级工会领导审批意见： 市总工会领导审批意见：
经审核，该申请人提供的资料符 合申请条件，可享受职工医疗补助金 （慰问金） 元，报请领 导审批。 市总工会部门领导审批：
经办人：