小剂量利妥昔单抗治疗激素依赖的IgA肾病1例

• 378•浙江实用医学 2020 年 10 月第 25 卷第 5 期Zhejiang Practical Medicine October,2020,Vo1.25,No.5
小剂量利妥昔单抗治疗激素依赖的IgA肾病1例
雷文晖，金烈r
(丽水市中心医院，浙江丽水323000)
【摘要】本文报道浙江省丽水市中心医院2018年12月3日收治的1例反复发作并有激素依赖的IgA肾病患 儿，多次采用 量 治疗后肾病综合征控制不良，本采用低剂量利妥昔单抗治疗，治疗后随访21个月无发。

【关键词】IgA肾病；肾病综合征;儿童;利妥昔单抗
I g A肾病是一种常见的原发性肾小球疾，常见 的临床表现包括无症状血尿、蛋白尿或肾功能异 常、高血压，但有部分I g A肾病以肾病综合征为主要表现。

目前有大量文献报道利妥昔单抗对于表现 为肾病综合征，病理类型为微小病变肾病、膜性肾 病的患者取得较好的治疗效果，但对于表现为蛋白 尿、肾功能异常的I g A肾病治疗效果不确定>#?。

本文 报道1例表现为 发作并伴激素依赖的肾病综合征患儿，病理诊断为I g A肾病，经低剂量利妥昔单抗治疗后获得较长期的缓解，报道如下。

1病例介绍
患儿，男，8岁，因“反复水肿6年余”于2018 年12月3日人院。

6年前无明显诱因下出现颜面、双眼睑水肿，以晨起为甚，以后逐渐波及全身，本院 诊断为肾病综合征，予泼尼松30mg，1次/d，治疗后 尿蛋白转阴性，激素缓慢减量。

2年前因泼尼松减 量至10mg，1次/d，水肿复发，于浙江省儿童医院行 肾脏穿刺，病理诊断为I g A肾病（系膜增生伴个别 肾小球硬化），加用吗替麦考酚酯分散片0.25g，2 次/d;甲泼尼龙片24mg，1次/d，尿蛋白阴性，好转 出院后激素逐渐减量至10mg，1次/d，尿蛋白再次 阳性。

本次人院前未见明显水肿，尿蛋白（+++)，实验室检查：白细胞7.9x109/L(正常：3.5x107L~9.5x 107L)，红细胞 4.35 x1012/L(正常 *3.8x1012/L~5.1 x 1012/L)，血红蛋白 130g/L(正常 *115~150g/L)，血小 板 364x109/L(正常 *125x109/L~350x109/L)，尿常规 *尿蛋白（+++)，尿微量白蛋白>0.15g/L，肝功能总蛋 白53.7g/L(正常 *65~85g/L)，白蛋白 25g/L(正常 * 40~55g/L)。

肾功能、传染病相关检查均未见明显异 常。

腹部B超见双肾回声改变。

胸部正位片未见异 常X线征象。

心电图提示*窦性心律不齐。

双能X 线提示：骨量减少。

人院诊断*( 1)激素依赖性肾病 综合征；（2)I g A肾病。

2018年12月5日予利妥昔 单抗100m g清除B细胞治疗1次，同时给予甲泼 尼龙片40mg，1次/d，骨化三醇丸预防骨质疏松等 治疗。

12天后复查尿蛋白转阴性，血白蛋白39g/L，肾功能正常，总B淋巴细胞绝对值0/!L，予出院。

2019年1月29日复查总B淋巴细胞绝对值14/ !L，尿常规正常，血白蛋白、肾功能正常，再次予利 妥昔单抗200m g治疗1次，激素维持治疗2周，同时每周减量5mg，复查B淋巴细胞绝对值0/!L，于 2019年2月7日停用糖皮质激素。

治疗后各时间 段血白蛋白、肌酐及CD19B细胞绝对值详见表1，利妥昔单抗治疗后21个月未复发。

基金项目：丽水市高层次人才培养资助项目（2018R C21) ;为通讯作者，E-mail:lsjingl@
浙江实用医学 2020 年 10 月第 25 卷第 5 期Zhejiang Practical Medicine October,2020,Vo1.25,No.5 '
379'表1患儿治疗各时期血白蛋白、肌酐及CD19 B淋巴细胞变化
时间治案血白蛋白（g/L)肌酐（！mol/L)B淋细胞绝值(/!L) 2018年12月4日利妥昔单抗100mg+泼尼松40mg，1次/d2530251
2018年12月17日复查39350
2019年1月29日200mg+泼尼松40mg，1次/d，激素维持
治 2 ，每5mg
422814
2019年2月19日2019年2月7日停用糖皮质激素41360
2019年5月6日查4437145
2020 年 5 月5 日查4235222
2讨论
根据2012年KD IGO指南[2]，儿童肾病综合征的主要治疗方案为糖皮质激素，但20A左右患者存 在停用激素后复发或激素依赖现象，仍有部分儿童 表现为对激素或免疫抑制剂治疗无反应。

但是长期 使用糖皮质激素带来较多的不良反应，如影响生长 发育、骨质疏松、感染等。

本例长期口服激素，表现 为激素依赖，已出现糖皮质激素不良反应，骨密度 提示骨量减少，如继续长期口服糖皮质激素将影响 生长发育，故需要选择其他免疫抑制剂治疗。

根据儿童肾病综合征的发病机制，目前学术界 认为B细胞紊乱为肾病综合征的发病机制'因此B细胞特异性单克隆抗体利妥昔单抗（RTX)可应 用于肾病综合征的治疗。

根据KDIGO指南，表现为 肾病综合征的I g A肾病可与采用与微小病变肾病相同的治疗方；对于激素依赖的肾病综合征患者 肾病 发 用 治疗 的方案或 用其他免疫抑制剂。

部分研究认为，难治性频繁复发 的肾病综合征可使用利妥昔单抗治疗，最常用的单 次剂量参考淋巴瘤的治疗剂量为375mg/m2?4L6]。

利 妥昔单抗对于I g A肾病的报道仍较少，等™研究应用极低剂量的利妥昔单抗100m g治疗7例难 治性肾病综合征取得一定的疗效。

等?8]也应用小剂量的利妥昔单抗治疗2例难治性肾病综合征获得一定的缓解。

本例应用小剂量的利妥昔单抗
治疗激素依赖的I g A肾病，总治疗剂量300mg，取
得了 21个月的长期缓解，且未见明显不良反应，从
本次临床实践看，利妥昔单抗治疗激素依赖的IgA
肾病有 。

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