膀胱冲洗不当,折射护士交班问题
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8源自2019.08 No.24
次日上午10点，王爹爹的体温升到了 37.8℃。下午2点，体温一度飙到39.1℃。 体检结果：双肺呼吸音清，未闻及明显杂 音。心率96次/分，律齐，无杂音。腹平 软，无压痛和反跳痛，肠鸣音存在。尿液 色黄，无残渣。
化验检查：血白细胞8.19×109/L， 中性粒细胞比值80.2%。C反应蛋白39.96 mg/L。尿液分析：红细胞+-/HP，白细 胞2+/L。
管理学 院
E-mail:liuxiaomei@ 责编/刘晓梅
安宁疗护不良事件预防
膀胱冲洗不当，折射护士交班问题
文/ 童玲 纪光伟（武汉钢铁<集团>公司第二职工医院安宁疗护中心）
住在某养老机构的80岁的王爹爹因 高位截瘫，所以医护人员为他留置了尿 管，每周进行2次膀胱冲洗。一天上午9 点，护士为王爹爹挂好冲洗液后，便去 为其他患者治疗了。10点，护理员给王 爹爹翻身时发现，他的膀胱冲洗液快滴 完了，于是急忙呼叫护士前来处理。因 各个岗位的护士都在忙，护士长便赶到 王爹爹床边，为他处理。当她取下冲洗 膀胱物品时，发现此时的引流袋夹子处 在关闭状态。按她的习惯，冲洗液要在 膀胱内留置10分钟，因此当时没有打开 引流袋的夹子。护士长处理完后便回到 护士站告知值班护士，王爹爹已经完成 膀胱冲洗，相关物品已取下，说完她便 忙自己的事情去了。
情况反馈给医务人员。 5.查阅相关的指南，发现没有规定
冲洗膀胱要夹闭引流管10分钟，这种做 法属于个人经验，应该考虑长时间夹闭 带来风险。
案例讨论 长期卧床老人管道护理质量的好坏， 直接影响到老人的生活质量。膀胱冲洗是 一项常规的护理操作，无论从技术含量还 是操作难度上来看，都不难。但就是这样 一项简单的操作，由于管理上的疏忽、医 护人员的失职，导致老人出现尿路感染， 应该引以为训。 笔者在长期的临床工作中发现，用 生理盐水对膀胱进行机械性冲洗，可以 有效预防长期卧床老人发生泌尿系统感 染。因此临床上，笔者建议采用密闭式 冲洗法：即0.9%氯化钠250ml或500ml 输液瓶冲洗，输液瓶悬挂在床旁输液架 上，瓶高距患者骨盆1米左右，经输液 管下接三通，再分别与尿管和引流管相 接，三通高度略低于耻骨联合平面，以 利于膀胱内液体排空。冲洗时先将引流 管夹闭，以60滴/分速度输注冲洗液，每 回注入100ml之后夹闭输液管开放引流 管，让冲洗液流出，如此反复每次冲洗 3～4次，达到预防感染的目的。 通过此案例，笔者认为，膀胱冲洗虽 然简单，但规范管理以及医护人员的责任 心更为重要。理顺管理流程、加强犯规检 查、提高责任心，这样的不良事件是可以 避免的。■
下午2点，护理员反映，自中午倒掉 引流袋内的尿液后，王爹爹一直没有小 便。值班护士才发现引流袋的夹子没有 打开。她打开引流夹后，引流出600ml清 亮的尿液，但引流到最后可见少量粉红 色尿液。值班护士马上通知了医生，医 生检查后告知先观察一下。
当天，护士长询问了值班护士与 接班护士情况。值班护士说，她知道 王爹爹膀胱冲洗治疗的管道被拔除了， 但由于自己习惯了膀胱冲洗结束后便打 开引流袋夹子排放尿液，却忘记了这次 是护士长帮忙取下的相关物品，所以没 有仔细检查引流袋夹子是否打开。连班 护士表明，自己交接班时没有查看引流 袋夹子。护理员叙述，自己中午看到引 流袋内有尿液，所以就没有检查引流袋 夹子是否打开。
医生诊断为泌尿系统感染所致，给 予双氯芬酸钠栓50mg退热治疗，同时给 予头孢哌酮舒巴坦钠治疗抗炎治疗，2天 后王爹爹体温恢复正常。
事件分析 1.值班护士没有预估老人膀胱冲洗的 时间，没能及时查看。且委托他人取出冲 洗管道后也没有进行检查；中午连班护士 没有做管道的交接工作，导致交接不完 整。由此可见，护士只是机械地完成了工 作，工作态度很马虎。 2.护士长取走膀胱冲洗管道后，没有 与值班护士做口头交接，也没有提醒值班 护士注意事项。这是不够重视所致，护士 长也有责任。 3.接班护士没有与值班护士做患者 的导管交接，并且从上午11点半到下午 2点都没有巡视病房里的特殊患者，更没 有详细检查患者。这是一个漏洞，说明 护士排班制度也有问题，需要增加巡查 次数和考核制度。 4.反观护理员方面，因为护理员要倒 患者引流袋内的尿液，所以能及时将异常
（发稿编辑：田颖）
次日上午10点，王爹爹的体温升到了 37.8℃。下午2点，体温一度飙到39.1℃。 体检结果：双肺呼吸音清，未闻及明显杂 音。心率96次/分，律齐，无杂音。腹平 软，无压痛和反跳痛，肠鸣音存在。尿液 色黄，无残渣。
化验检查：血白细胞8.19×109/L， 中性粒细胞比值80.2%。C反应蛋白39.96 mg/L。尿液分析：红细胞+-/HP，白细 胞2+/L。
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E-mail:liuxiaomei@ 责编/刘晓梅
安宁疗护不良事件预防
膀胱冲洗不当，折射护士交班问题
文/ 童玲 纪光伟（武汉钢铁<集团>公司第二职工医院安宁疗护中心）
住在某养老机构的80岁的王爹爹因 高位截瘫，所以医护人员为他留置了尿 管，每周进行2次膀胱冲洗。一天上午9 点，护士为王爹爹挂好冲洗液后，便去 为其他患者治疗了。10点，护理员给王 爹爹翻身时发现，他的膀胱冲洗液快滴 完了，于是急忙呼叫护士前来处理。因 各个岗位的护士都在忙，护士长便赶到 王爹爹床边，为他处理。当她取下冲洗 膀胱物品时，发现此时的引流袋夹子处 在关闭状态。按她的习惯，冲洗液要在 膀胱内留置10分钟，因此当时没有打开 引流袋的夹子。护士长处理完后便回到 护士站告知值班护士，王爹爹已经完成 膀胱冲洗，相关物品已取下，说完她便 忙自己的事情去了。
情况反馈给医务人员。 5.查阅相关的指南，发现没有规定
冲洗膀胱要夹闭引流管10分钟，这种做 法属于个人经验，应该考虑长时间夹闭 带来风险。
案例讨论 长期卧床老人管道护理质量的好坏， 直接影响到老人的生活质量。膀胱冲洗是 一项常规的护理操作，无论从技术含量还 是操作难度上来看，都不难。但就是这样 一项简单的操作，由于管理上的疏忽、医 护人员的失职，导致老人出现尿路感染， 应该引以为训。 笔者在长期的临床工作中发现，用 生理盐水对膀胱进行机械性冲洗，可以 有效预防长期卧床老人发生泌尿系统感 染。因此临床上，笔者建议采用密闭式 冲洗法：即0.9%氯化钠250ml或500ml 输液瓶冲洗，输液瓶悬挂在床旁输液架 上，瓶高距患者骨盆1米左右，经输液 管下接三通，再分别与尿管和引流管相 接，三通高度略低于耻骨联合平面，以 利于膀胱内液体排空。冲洗时先将引流 管夹闭，以60滴/分速度输注冲洗液，每 回注入100ml之后夹闭输液管开放引流 管，让冲洗液流出，如此反复每次冲洗 3～4次，达到预防感染的目的。 通过此案例，笔者认为，膀胱冲洗虽 然简单，但规范管理以及医护人员的责任 心更为重要。理顺管理流程、加强犯规检 查、提高责任心，这样的不良事件是可以 避免的。■
下午2点，护理员反映，自中午倒掉 引流袋内的尿液后，王爹爹一直没有小 便。值班护士才发现引流袋的夹子没有 打开。她打开引流夹后，引流出600ml清 亮的尿液，但引流到最后可见少量粉红 色尿液。值班护士马上通知了医生，医 生检查后告知先观察一下。
当天，护士长询问了值班护士与 接班护士情况。值班护士说，她知道 王爹爹膀胱冲洗治疗的管道被拔除了， 但由于自己习惯了膀胱冲洗结束后便打 开引流袋夹子排放尿液，却忘记了这次 是护士长帮忙取下的相关物品，所以没 有仔细检查引流袋夹子是否打开。连班 护士表明，自己交接班时没有查看引流 袋夹子。护理员叙述，自己中午看到引 流袋内有尿液，所以就没有检查引流袋 夹子是否打开。
医生诊断为泌尿系统感染所致，给 予双氯芬酸钠栓50mg退热治疗，同时给 予头孢哌酮舒巴坦钠治疗抗炎治疗，2天 后王爹爹体温恢复正常。
事件分析 1.值班护士没有预估老人膀胱冲洗的 时间，没能及时查看。且委托他人取出冲 洗管道后也没有进行检查；中午连班护士 没有做管道的交接工作，导致交接不完 整。由此可见，护士只是机械地完成了工 作，工作态度很马虎。 2.护士长取走膀胱冲洗管道后，没有 与值班护士做口头交接，也没有提醒值班 护士注意事项。这是不够重视所致，护士 长也有责任。 3.接班护士没有与值班护士做患者 的导管交接，并且从上午11点半到下午 2点都没有巡视病房里的特殊患者，更没 有详细检查患者。这是一个漏洞，说明 护士排班制度也有问题，需要增加巡查 次数和考核制度。 4.反观护理员方面，因为护理员要倒 患者引流袋内的尿液，所以能及时将异常
（发稿编辑：田颖）