医疗安全管理制度病历

一、病历概述
病历是医疗工作中记录患者病情、诊疗过程、治疗结果等重要信息的载体，是医生进行诊断、治疗、护理的重要依据。

为了确保医疗安全，提高医疗质量，现将医疗安全管理制度病历制定如下。

二、病历管理制度
1. 病历的填写要求
（1）病历书写应规范、准确、完整，字迹清晰，不得随意涂改、挖补。

（2）病历内容应真实、客观、详细，不得伪造、篡改。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言。

（4）病历书写应按照病历格式要求，逐项填写。

2. 病历的审核与归档
（1）病历填写完毕后，由上级医师或主治医师进行审核，确保病历内容的准确性和完整性。

（2）审核通过后，由护士长或病历管理员负责归档。

（3）归档的病历应按照时间顺序排列，便于查阅。

3. 病历的保管与保密
（1）病历应妥善保管，防止丢失、损坏。

（2）病历的查阅应遵循保密原则，未经患者同意，不得泄露病历内容。

（3）病历的销毁应按照相关规定执行，确保患者隐私。

4. 病历的修改与补充
（1）病历如有错误，应及时修改，并注明修改日期和修改人。

（2）病历如有补充内容，应及时填写，并注明补充日期和补充人。

（3）修改和补充的病历应由上级医师或主治医师审核签字。

5. 病历的培训与考核
（1）医院应定期对医务人员进行病历书写培训，提高病历书写质量。

（2）医院应定期对医务人员进行病历考核，确保病历书写符合规范。

三、病历质量考核
1. 病历质量考核标准
（1）病历书写规范，格式正确。

（2）病历内容真实、客观、详细。

（3）病历审核通过，无遗漏。

（4）病历归档及时，保存完好。

2. 病历质量考核方式
（1）定期抽查病历，对病历质量进行评估。

（2）组织病历评审，对病历质量进行评比。

（3）对病历质量低下者进行通报批评，并责令整改。

四、附则
1. 本制度适用于医院全体医务人员。

2. 医务人员应严格执行本制度，确保病历质量。

3. 本制度由医院医务科负责解释。

4. 本制度自发布之日起实施。

通过以上医疗安全管理制度病历的制定，旨在规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全，为患者提供优质的医疗服务。