头痛眩晕晕厥意识障碍

发作隔天1次至每天8次
鉴别诊断
偏头痛\丛集性头痛\紧张型头痛的分布&特点
4.三叉神经痛及枕神经痛
“刀割样”痛或“电击 发作性电击样痛，阵发
样”痛，触之疼痛加重， 性，“过电样”或“针
板机点
刺样”痛
数秒～< 2 min
沿三叉神经分布，V2， V3分布区常见
一侧耳后、枕部，向顶 部放射
枕神经压痛（＋）
头痛的描述
部位 全头痛：常见蛛网膜下腔出血、
感染、颅内占位病变等 偏侧头痛：血管性头痛等 前额痛：三叉神经痛、鼻窦炎等 后枕痛：环枕部病变，紧张型头痛等 部位不固定：神经症
头痛的描述
持续时间 短：三叉神经痛，枕神经痛、偏头痛等 长：高颅压性头痛、紧张型头痛等 发作性：偏头痛、 三叉神经痛等 早晨重：鼻窦炎 夜间重 ：颅内占位
其他头面部组织疾患所致的头痛 8. 精神疾患所致的头痛 9. 颅神经痛和与中枢性疾患有关的头痛 10. 其他类头痛
头痛的描述
1. 发生速度 2. 部位 3. 程度 4. 持续时间 5. 性质 6. 伴随症状 7. 诱发及缓解因素
头痛的描述
发生速度 急性突发头痛：蛛网膜下腔出血、偏头痛、 急性颅内感染等 慢性头痛：紧张型头痛、肿瘤或颅压高、 神经症性头痛等
耳鸣不明显
少见或不明显
常见
CT或MRI、血管超声、脑 干诱发电位、脑脊液 脑血管病、感染、肿瘤、 脱鞘变性病
引起前庭周围性眩晕的常见疾病
良性阵发性位置性眩晕
Benign Paroxysmal Positional Vertigo ,BPPV
短时 – 复发 中重度眩晕 与头位有关 逐渐缓解 无听力丧失 Dix-Hallpike试验（＋）
突发性耳聋 Sudden Deafness
引起前庭中枢性眩晕的常见疾病
蛛网膜下腔出血 突发头痛伴呕吐，伴脑膜刺激征（＋）；腰穿检查或头 CT
2. 紧张型头痛 （ Tension-type Headache,TH ）
头痛持续30分至7天
至少下列两个疼痛特点 1.压迫或发紧(非搏动性) 2.双侧性 3.轻到中度，不影响活动 4.在爬楼或类似活动时不加
重
同时具备下列两条
头痛眩晕晕厥意识障碍
头痛
头痛（Headache）
头痛的概念及相关解剖结构（熟悉） 各类头痛的特点（熟悉） 头痛的诊断及鉴别诊断（掌握）
头痛的概念
定义： 指局限于头颅的上半部，即眉毛以
上至枕部为止（眉弓、耳轮上缘和枕外 隆突连线以上）这一范围的疼痛。
头痛相关的基本结构
血管 肌肉 脑膜 神经
(2004年1月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共14类)
继发性头痛 1. 头和（或）颈部外伤所致的头痛 2. 头和（或）颈部血管疾患所致的头痛 3. 非血管性颅内疾病所致的头痛 4. 某些物质或某种物质戒断所致的头痛 5. 感染所致的头痛 6. 代谢疾病引起的头痛 7. 头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或
发作间期正常
治疗：卡马西平
病程1周左右
治疗：卡马西平
三叉神经痛及枕神经痛 的鉴别诊断
1.面颌部疾病引起牵涉性头痛 牙痛、鼻窦炎、舌咽神经痛
2.偏头痛 3.原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛
5.颅内压变化引起的头痛
5.1Байду номын сангаас颅压性头痛 双枕、额部胀痛 伴呕吐、视乳头水肿 颅压>200mmH2O 鉴别：占位、脑积水、
1. 偏头痛 (Migraine)
国际头痛协会 (2003) 分类
1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) --典型偏头痛(classic migraine)
2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura)
3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 4. 视网膜性偏头痛 5. 偏头痛的合并症 6. 很可能的偏头痛
头痛符合至痛结构特点，伴器质性疾病的体征， 辅助检查阳性发现
头痛的诊断思路
了解头痛的特点 分析头痛累及的结构(定位诊断) 给予必要的辅助检查 确定头痛的性质及病因(定性诊断)
头痛的诊断思路
问诊
体检
辅助检查
问诊重点： ①情绪\睡眠\职业状况, 服药史\
中毒史\家族史 ②发病急缓, 发作时间\性质\部位
退 精神性疾病：神经官能症、癔病
前庭周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别
眩晕的性质
持续时间和程 度 眼震类型
眼震持续时间
眼震与眩晕程 度 躯体倾倒 听觉障碍
迷走神经反应
中枢神经体征 实验室检查
常见原因
前庭周围性眩晕
发作性旋转、上下左右 摇晃 时间较短，数小时或数 天，眩晕剧烈 水平或旋转，节律整齐
时间短，数分、数小时 至数天 一致
头痛的描述
性质 搏动性跳痛：血管性多见，如偏头痛等 发作性电击样痛：神经痛多见，如三叉 神经痛、枕神经痛等 持续性胀痛，以颞枕部为主，休息后减 轻：肌肉痛多见，如紧张型头痛等
头痛的描述
伴随症状 1. 恶心、呕吐：脑膜炎、肿瘤；偏头痛 2. 体位变化：脑室内病变、后颅凹病变、低颅压性头
痛等 3. 视力障碍及其它眼部症状：颅内压增高、青光眼、
水杨酸盐 其它原因：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃
病、晕动病、伴有眩晕的突发性耳聋
前庭中枢性眩晕
病变累及前庭中枢系统
血管性：椎-基底动脉系统TIA、 脑干、小脑梗死/出血、 锁骨下动脉盗血综合症、小脑后下动脉闭塞
占位性：小脑/脑干肿瘤、听神经瘤 第四脑室肿瘤 感染性：后颅窝蛛网膜炎、脑膜炎、脑干炎、小脑脓肿 其它：脑寄生虫病、颅内压改变、眩晕性癫痫、脱髓鞘、
与眼震慢相一致
常伴耳鸣、耳堵、听力 减退或耳聋 恶心、呕吐、出汗等， 反应剧烈 无
听力测定、眼震电图、 冷热试验 感染、外伤、肿瘤、药 物中毒
前庭中枢性眩晕
持续性旋转或物体固定向 一侧运动 时间较长可达数周以上， 眩晕较轻 水平、旋转或垂直，节律 不规则 时间较长，可数天或持久
可不一致
与眼震无一定关系
国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准
(1) 无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准
1) 符合下述2～4项, 发作至少5次以上 2) 每次发作持续4～72h(未经治疗&无效者) 3) 具有以下特征, 至少2项： ①单侧性; ②搏动性; ③中至重度(影响日常活动); ④上楼&其他类似日常活动使加重 4) 发作期间①恶心&呕吐;②畏光&畏声至少1项 5) 无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病, 但偏头痛初次发作与该病无密切关系
梅尼埃病 Meniere’s Disease
病因 内淋巴的过度产生 自身免疫 头部外伤 既往感染
临床症状 突发，反复发作，严重眩
晕，眩晕持续数小时至数 天 低调耳鸣 耳部涨满感 波动性感音性神经性耳聋 （低频听力丧失） 水平或旋转性眼震 伴植物神经症状
前庭神经元炎 Vestibular Neuronitis
眩晕的分类－病理性眩晕
根据病变部位及眩晕的性质分类 前庭系统性眩晕 前庭周围性眩晕(内耳前庭) 前庭中枢性眩晕(前庭神经核及以上通路)
非前庭系统性眩晕
前庭周围性眩晕（耳源性眩晕）
病变在内耳前庭周围器官
感染：中耳炎、迷路炎、前庭神经元炎 肿瘤：桥脑小脑角病变－听神经瘤、脑
膜瘤、动脉瘤 药物中毒：链霉素、庆大霉素、奎宁。
偏头痛 4. 精神症状：见于肿瘤或脑炎等 5. 眩晕：后颅凹病变如桥小脑肿瘤，椎基底动脉系统
缺血 6. 自主神经症状：偏头痛
头痛的描述
诱发因素 偏头痛：疲劳、月经、饮酒等 低颅压头痛：立位、坐位 高颅压头痛：腹压增加 缓解因素 偏头痛：黑暗、睡眠、呕吐、压迫同侧颞动脉 紧张型头痛：改变睡眠及按摩枕部
辅助检查
腰穿：颅内感染、低颅压、高颅压、SAH等 脑电图：脑炎、占位性病变、癫痫等 CT：出血、占位性病变等 MRI：颅内占位、脑室系统病变、静脉窦病变等 DSA：动脉瘤、脑血管畸形、静脉窦血栓等
各类头痛的诊断及鉴别诊断
1.偏头痛 2.紧张型头痛 3.丛集性头痛 4.三叉神经痛及枕神经痛 5.颅内压变化引起的头痛 6.功能性头痛
\频度\严重程度\持续时间\缓 解&加重原因 ③先兆症状\伴随症状&共存的疾 病 ④对日常生活\工作&社交的影响
CT & MRI CSF EEG
眩晕
Vertigo
眩晕
概念（掌握） 解剖学基础（了解） 眩晕的分类（解剖基础、发生机制和性质）
（了解） 临床表现（了解）
定义： 眩晕的概念
机体对空间位向觉 的自我感知错误， 感受自身或外界物 体的运动性幻觉或 错觉，如旋转、摇 摆、升降、翻滚、 倾斜等。
变性病
非前庭系统性眩晕
全身系统性疾病： 颈源性眩晕：头部或颈椎损伤后，颈椎病及颈肌病 眼源性眩晕：眼外肌麻痹、青光眼、屈光不正、先天性
眼震、恐高症 血液系统：贫血 心血管系统疾病：高/低血压、心律失常、心衰 感染中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、肝病、CO中
毒 内分泌系统：更年期综合症、糖尿病、甲状腺概功能减
1.无恶心、呕吐(可有厌食)
2.无畏光和畏声，或只出 现一种
3.丛集性头痛 (Cluster Headache)
至少5次严重单侧眼眶、 眶上和颞部疼痛，疼痛持 续15-180分钟，疼痛侧至 少出现下列1种现象
1.结膜充血
2.流泪
3.鼻塞
4.流涕
5.前额和面部出汗
6.瞳孔缩小
7.上睑下垂
8.眼睑水肿
颅外痛敏结构 颅内痛敏结构
头痛分类
(2004年1月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共14类)
原发性头痛 1. 偏头痛(migrane) 2. 紧张型头痛(tension-type headache) 3. 丛集性头痛 (cluster headache) 4. 其他原发性头痛
头痛分类
偏头痛的鉴别诊断
丛集性头痛 一侧眶周发作性剧烈头痛, 反复密集发作，持续数分 钟～2h，开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜 充血\流泪\流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂
其它血管性头痛 如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢 性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限 性神经体 征\癫痫发作&认知功能障碍，脑 CT\MRI\DSA可显示病变
甲旁减肾功能不全碱中毒常染色体显性遗传其他特点癫痫发作癔症性抽搐发作场合和特点任何情况下突然及刻板式发作有精神诱因及有人在场时发作形式多样上睑抬起眼球上串或转向一侧眼睑紧闭面色苍白或发红瞳孔散大对光反射消失正常对光反射存在摔伤舌咬伤尿失禁可有babinski征常为阳性阴性对抗被动运动持续时间及终止方式约12分钟自行停止可长达数小时需安慰及暗示治疗晕厥癫痫诱因精神紧张焦虑疼痛无上述诱因体位站立或坐位各种体位主要症状意识丧失无明显抽搐肌张力不高意识丧失强直阵挛发作肌张力高伴随症状面色苍白两眼微睁或闭着大汗心率减慢舌咬伤及尿失禁罕见面色青紫两眼上翻出汗不明显常伴舌咬伤及尿失禁发作时eeg非特异性慢波癫痫样放电发作间期eeg多正常可有慢波多呈爆发性异常2018021620070317脑膜刺激征脑膜刺激征血压增高血压增高瞳孔扩大与舌咬伤瞳孔扩大与舌咬伤头痛头痛意识障碍意识障碍发热发热小儿的急性感染小儿的急性感染小儿的急性感染小儿的急性感染脑膜炎脑膜炎蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑膜炎脑膜炎蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血癫痫与癔症鉴别癫痫与癔症鉴别癫痫与癔症鉴别癫痫与癔症鉴别高血压病子痫高血压病子痫高血压病子痫高血压病子痫颅内占位性病变颅内占位性病变急性感染蛛网膜下腔出血急性感染蛛网膜下腔出血颅内占位性病变颅内占位性病变急性感染蛛网膜下腔出血急性感染蛛网膜下腔出血癫痫大发作重症颅脑疾病癫痫大发作重症颅脑疾病癫痫大发作重症颅脑疾病癫痫大发作重症颅脑疾病2018021620070317分娩史生长发育分娩史生长发育异常异常史史意识状态意识状态有无大小便失禁有无大小便失禁舌咬伤伤抽搐是全身性抽搐是全身性还是局限性还是局限性年龄病程年龄病程发作的诱因发作的诱因问诊要点businessfieldssimu意识水平觉醒状态
由前庭神经的颅内段 （出内听道）、前庭 神经核及核上纤维 （内侧纵束、眼动神 经核团、联系小脑、 网状结构、大脑皮层 的通路
Copyright © 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings
眩晕的分类
生理性眩晕
病理性眩晕
脑水肿、静脉系统受阻 －头CT、MRI寻找原因
5.2低颅压性头痛
直立或坐位时头痛加重， 可伴呕吐，平卧位减轻 或缓解
颅压<70mmH2O
摄入大量水份、补充低 渗液可缓解
鉴别：腰穿后、气脑造 影、外伤后脑脊液漏、 原因不明
6.功能性头痛
部位不固定 性质多样无规律 无器质性病变症状及体征 常有心理因素 鉴别：器质性疾病引起的头痛
症状：旋转、运动感(晃动、摇摆、上下沉、 倾倒)；伴有植物神经症状如恶心、呕吐、 出汗、面色苍白、脉搏及血压改变。
体征：眼球震颤、指物偏向、共济失调
眩晕的解剖学基础
平衡三联 视觉系统 本体感觉系统 前庭系统
前庭系统
内耳门
前庭周围系统
前庭中枢系统
内耳前庭感受器（膜 半规管、椭圆囊、球 囊）至前庭神经颅外 段(未出内听道）之 间
发热上感史 剧烈眩晕、恶心明显 可伴耳鸣或听力下降 细微水平或旋转眼震 病侧前庭功能减退 病程3－4周
药物中毒 Drug-Induce Ototoxicity
对药物敏感，前庭或耳蜗 受损，渐进性
耳鸣及听力减退，行走不 稳，口周、四肢麻木
氨基糖甙类抗生素、抗癫 痫药、抗高血压药物、镇 静药物
国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准
(2) 有先兆的(典型)偏头痛诊断标准
1) 至少有2次下述 2)项发作 2) 先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:
①完全可恢复的视觉症状 ②完全可恢复的感觉症状 ③完全可恢复的言语困难 3) 至少符合以下2条 ①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 ②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同 的先兆症状接连出现超过5min ③每个先兆超过5min并且少于60min 4) 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛 5) 不归因于其他疾患