AO钛缆系统治疗髌骨骨折的疗效杨小华

AO钛缆系统治疗髌骨骨折的疗效
杨小华，李国平，穆怀昭，谷锐，王金铸，翟栋
承德医学院附属医院骨外二科（河北承德067000）
【摘要】目的探讨应用AO钛缆系统内固定方法治疗髌骨骨折的疗效。

方法28例髌骨骨折患者，均为闭合性骨折。

全部患者均采用AO钛缆系统内固定治疗，手术方法为:切开复位髌骨骨折后，2枚钛质克氏针纵行尽可能平行穿过髌骨，应用钛缆绕过钛质克氏针在髌骨前方“8”字结扎，专用器械拉紧钛缆，压力合适后，锁死固定夹扣，剪断余下钛缆。

合适长度剪断钛质克氏针，折弯扣住钛缆。

若为粉碎性骨折，可将另一根钛缆环绕髌骨拉紧固定。

术后即开始功能练习。

随访骨折愈合及术后功能恢复情况，评价治疗效果。

结果所有患者均获得3 24个月随访。

伤口均甲级愈合，骨折愈合率100%，无退针、折针、钛缆松脱及断裂，无皮肤刺激等并发症。

应用Bostman髌骨骨折疗效评分标准进行评分:优27例，良1例，优良率为100%。

结论AO钛缆系统内固定方法治疗髌骨骨折，解剖复位，固定可靠，可早期活动锻炼，并发症少，是一种理想的内固定方法。

【关键词】髌骨;骨折;内固定术;AO钛缆系统
髌骨骨折是常见的关节内骨折，约占全身骨折的0.5% 1.5%，治疗的目的是重建伸膝装置的连续性，恢复髌骨关节面平整，坚强的固定以满足膝关节的早期活动［1］。

合并伸肌支持带撕裂的骨折、开放性骨折、骨折移位＞3mm和（或）关节面台阶＞2mm为手术治疗的适应证［2］。

理想的治疗方法是切开复位内固定手术，目前对于髌骨骨折的内固定方法有很多种，其中以钢丝张力带固定方法最为常用，收到了很好的治疗效果，但是存在钢丝拉力不均匀、功能锻炼时容易断裂、组织相容性差等缺点。

2008年3月至2011月6月，我们使用AO钛缆系统治疗髌骨骨折，克服了上述张力带的不足，收到了满意的治疗效果。

现总结如下。

1资料与方法
1．1一般资料本组髌骨骨折患者28例，其中男19例，女9例；年龄26 83岁，平均（48ʃ4）岁；受伤原因：摔伤20例，车祸伤8例；均为闭合性骨折；单纯横断型骨折18例，粉碎性骨折10例；受伤至手术时间1 7d，平均（3.0ʃ0.5）d。

1．2AO钛缆系统AO钛缆系统即Synthes Cable System（辛迪思公司）是一套尖端的捆扎系统，包括2根直径1.6mm、带尖端、长150mm的钛质克氏针，直径1.0mm锁扣式捆扎线缆（Cable）1 2根。

1．3手术方法患者取平卧位，采用椎管内麻醉，采用髌前纵行正中切口，切开皮肤皮下组织，显露骨折端，清除血肿及嵌入的软组织，彻底冲洗关节腔，复位后，探查皮质骨和关节软骨面平整，纵向垂直骨折线平行打入2根钛质克氏针，使用钢丝折弯钳折弯近端克氏针形成一尖钩，线缆穿过股四头肌肌腱和髌韧带缠绕克氏针，线缆一端通过线缆下方交叉成“8”字形，并将其穿过锁扣，用专用器械收紧线缆，骨折固定结实可靠后，线缆锁扣钳锁住锁扣，线缆剪钳剪断线缆。

对粉碎性骨折可再用线缆环扎髌骨固定，剪断线缆。

或者先用线缆环扎固定骨折后再打入钛针，然后髌前线缆“8”字固定。

将尖钩轻敲入骨内，确保尖钩把持住捆扎线缆，剪断远端克氏针尖端，折弯把持住线缆。

见图1。

A：钛缆拉紧前；B：钛缆拉紧后
图1术中钛缆的使用
1．4术后处理术后常规给予抗炎、消肿治疗。

术后数小时开始指导进行股四头肌及踝关节功能练习，3d 后进行部分范围的膝关节功能练习，主动与被动相结合，术后2周拆线，3周后进行大幅度功能练习，4周后扶拐逐步负重，8周后开始负重行走，10周、12周、6个月、1年定期随访。

2结果
本组28例患者均获得随访，随访时间3 24个月，平均（10ʃ2）个月。

所有患者伤口均一期愈合，骨折全部愈合，无退针、折针、钛缆松脱及断裂，无皮肤刺激等并发症发生。

手术前后X线表现见图2。

所有患者均未拆除钛缆系统。

根据Bostman髌骨骨折疗效评分标准进行功能评价［3］：优27例，良1例，优良率为100%。

3讨论
髌骨是人体最大、最复杂的关节即膝关节的重要组成部分，与股骨形成髌股关节，是伸膝装置的中间结构，在膝关节生理活动中主要起传导改变力的方向并增强股四头肌力量、维护膝关节稳定性和保护股骨髁
A：术前正位片；B：术前侧位片；C：术后正位片；D：术后侧位片
图2手术前后X线表现
免受外力直接打击的作用［4］。

髌骨骨折可分为纵行骨折、横行骨折和粉碎性骨折，分别占髌骨骨折的8.70%、64.83%和26.47%［5］，为关节内骨折，虽然骨折治疗观念正由AO向BO转变，但解剖复位、坚强内固定、早期功能练习的AO治疗原则对于髌骨骨折治疗没有改变。

髌骨骨折的治疗目的是恢复伸膝装置的连续和髌骨关节面的光滑、完整，牢固固定髌骨骨折，为早期进行膝关节功能练习提供保证，避免膝关节功能的丧失。

治疗的关键是内固定的牢固程度，坚强的内固定是早期进行膝关节功能练习的基本要求。

髌骨骨折的治疗效果直接影响膝关节的功能，容易发生髌股关节炎，即使为复杂骨折，也应当尽量避免做髌骨切除或部分切除，为远期关节置换保留骨质。

髌骨发生骨折后，受股四头肌牵拉，发生分离移位，机制与尺骨鹰嘴骨折相似，并且在膝关节屈伸活动时，髌骨受力的数量、方向和大小随时发生变化，这是髌骨骨折生物力学的特点。

切开复位内固定成为治疗髌骨骨折的首选，并且张力带内固定更符合髌骨骨折的生物力学特点。

目前AO组织推荐的克氏针－钢丝张力带内固定方法已被广泛接受并成为治疗髌骨骨折的主要内固定方法，它的机制是将髌骨前方分离趋势的张力转化为髌骨后方关节面部分骨折端的压力，使骨折端获得动力性加压，从而使骨折复位更加稳定，有利于骨折的愈合和关节功能的恢复。

但是传统的克氏针－钢丝张力带固定方法也存在一些并发症，如克氏针退出、皮下刺激症状、钢丝断裂、钢丝滑脱、钢丝拧紧后不能均匀加压造成复位丢失，内固定失败。

有学者［6］报道，47%的患者因为钢丝结扎引起症状，15%的患者由于局部症状而不得不行内固定物取出术。

应用AO钛缆系统即Synthes Cable System治疗髌骨骨折，可以很好地避免皮下刺激症状、钢丝断裂、内固定失败等缺点。

同时，钛材质组织相容性好，无毒副作用，不干扰磁场，不影响术后MRI检查，骨折愈合后可以不取出内固定物，避免二次手术。

钛缆抗拉力强度和抗疲劳能力分别是同直径钢丝的3 6倍和9 48倍［7］，不容易断裂，同时它具有很好的柔韧性，可以实现对髌骨均匀的压力，不会像钢丝那样，拧扣的一侧很紧，甚至将要拧断，而对侧钢丝与骨面之间仍很松弛。

钛缆锁扣很平，不会像钢丝拧扣那样刺激皮肤。

注意将钛质克氏针近端折弯，尖钩轻敲入骨内，确保尖钩把持住捆扎线缆，剪断远端克氏针尖端，也折弯把持住线缆，不会发生克氏针退出，克氏针卡住钛缆，也不会发生滑脱。

本组患者治疗效果良好，无不良并发症发生。

张权等［8］应用Cable－Pin系统（Zimmer公司）治疗髌骨骨折，也收到了很好的治疗效果，同时提到螺钉的直径为4.0mm，对于比较严重的粉碎骨折，由于没有足够大的骨块来拧入螺钉，不适于Cable－Pin系统固定。

笔者也认为，应用Cable－Pin系统固定过程中，形成“8”字张力带，线缆一侧是通过髌骨骨隧道，髌骨骨质多为松质骨，皮质较薄，线缆力量很大，尤其在屈伸功能练习时，会对骨折造成切割，引起固定的松动，不能满足早期功能练习的要求。

同时，它的材质为钢，组织相容性不如钛好。

CARPENTER等［9］通过实验观察到张力带所能提供的稳定性不如使用拉力钉固定或空心钉加张力带固定，其中空心钉加张力带方法稳定性最强。

单纯的拉力钉固定或空心钉及张力带钢丝固定仅适用于简单的横行或纵行骨折，复杂的粉碎性骨折则无法固定。

林源等［10］报道此法治疗横行骨折收到良好的治疗效果，但术中需注意拉力空心钉长度应短于骨隧道，以防钉头对钢丝的切割作用，避免张力带钢丝早期断裂，降低内固定稳定性。

实际上，空心钉短于骨隧道，钢丝则对骨隧道骨质起切割作用，失去张力带意义。

有学者用钛缆环扎治疗粉碎性髌骨骨折收到良好治疗结果［7］，FORTIS等［11］通过一系列力学实验得出结论：加用环形结扎可以提高张力带的固定作用，增加骨折的稳定性，使用环形结扎不会影响髌骨的血运。

笔者认为，单纯环扎髌骨骨折，在膝关节功能练习时，由伸直逐渐屈曲，股骨对髌骨关节面的压力，转变为髌骨前方的张力，并且逐渐加大，出现髌骨前方皮质骨折线张开，如此反复，会出现内固定失效，所以，应当在环扎髌骨后，在大骨块儿间穿入2枚钛质克氏针，然后在髌骨前方“8”字缠绕钛缆，形成张力带，此种固定符合髌骨骨折的生物力学机制，能满足早期功能练习要求。

刘远禄等［12］用可吸收线张力带治疗髌骨骨折，
收到与克氏针钢丝张力带同样的效果，但与钛缆张力带强度等生物力学性能有待进一步研究比较。

另外，克氏针具体位置是正好位于髌骨矢状面中心，还是略深一些，或略浅一些，哪一个更符合生物力学，固定更可靠，最适于早期膝关节屈伸功能练习，初步认为应该略深一些更好，但有待于进一步生物力学实验来具体验证。

AO钛缆系统的价格比较昂贵是其一个缺点。

参考文献
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［12］刘远禄，李帮春，苟景跃，等．普迪思线张力带固定治疗髌骨骨折的临床研究［J］．中华创伤杂志，2005，21（4）：279－282．
（收稿日期：2012－06－11编辑：陈嘉伟）。