广州医保外伤报销承诺书

广州医保外伤报销承诺书
致广州医保局：
本承诺书由[公司/个人名称]（以下简称“承诺方”）出具，特此向广
州医保局（以下简称“医保局”）承诺如下：
一、承诺方已充分了解并遵守《广州市医疗保险条例》及相关法律法规，保证在外伤报销过程中提供真实、准确、完整的信息和材料。

二、承诺方保证所提交的外伤报销申请符合医保局规定的条件和程序，且所受外伤属于医保报销范围。

三、承诺方承诺，若因提供虚假信息、材料或违反医保规定而导致的
任何后果，承诺方愿意承担相应的法律责任，并赔偿由此给医保局造
成的损失。

四、承诺方承诺，在外伤治疗过程中，将优先选择医保局认可的医疗
机构进行治疗，并按照医保局的规定使用药品和医疗服务。

五、承诺方承诺，若在外伤报销过程中发现任何问题或疑问，将及时
与医保局沟通，并积极配合医保局的调查和处理。

六、承诺方承诺，若医保局对外伤报销申请进行审核时需要补充材料
或信息，承诺方将在规定时间内提供所需的补充材料或信息。

七、本承诺书自承诺方签字盖章之日起生效，有效期至外伤报销申请
完成之日止。

承诺方（签字/盖章）：__________
身份证号码/统一社会信用代码：__________
联系电话：__________
地址：__________
日期：__________
注：本承诺书一式两份，一份由承诺方留存，另一份提交至医保局备案。