彩色多普勒超声在产前诊断血管前置的临床意义

彩色多普勒超声在产前诊断血管前置的临床意义
发布时间：2021-01-07T09:54:15.547Z 来源：《医师在线》2020年9月18期作者：朱连丽[导读] :探讨彩色多普勒超声在产前诊断血管前置的临床意义。

朱连丽
（南京市中医院；江苏南京210001）【摘要】目的:探讨彩色多普勒超声在产前诊断血管前置的临床意义。

方法:对2019年1月至2019年12月期间来我院进行产检的8434例孕妇行常规筛查，多方位扫查胎盘形态、脐带插入口及宫颈内口上方血管情况，将结果和活产（或引产）胎儿胎盘脐带标本对比，分析并总结彩色多普勒超声在产前对血管前置诊断的结果。

结果:8434例超声检查胎儿中，共检出10例血管前置，发生率为0.12%。

其中，中孕期诊断7例、晚孕期诊断3例。

择期剖宫产共10例，并且无死亡。

结论:利用彩色多普勒超声技术, 在产前对血管前置作出正确诊断,择期剖宫产，可有效改善妊娠结局，降低围产儿死亡率。

【关键词】彩色多普勒超声；产前诊断；血管前置
The Clinical Significance of Color Doppler Ultrasound in Prenatal Diagnosis of Vascular Preposition 【Abstract】Objective: Exploring the clinical significance of color Doppler ultrasound technology in prenatal diagnosis of vascular preposition (VP). Methods: Routine screening was performed on 8434 pregnant women who came to our hospital for prenatal check-ups from January 2019 to December 2019. The placenta morphology, umbilical cord insertion opening and blood vessels above the internal cervix were scanned in multiple directions. Compare the umbilical cord specimens of the placenta of the fetus delivered (or induced labor), analyze and summarize the prenatal diagnostic results of VP by using the color Doppler ultrasound technology. Results: Among 8434 fetuses examined by ultrasound, 10 cases of VP were confirmed, and the incidence was 0.12%. Among them, 7 cases were diagnosed during the second trimester and 3 cases were diagnosed during the third trimester. Elective cesarean sections (ECSs) were performed for the above 10 cases and no death. Conclusion: Using the color Doppler ultrasound technology to make correct prenatal diagnosis of VP and perform an ECS can effectively improve the pregnancy outcome and reduce perinatal mortality. [Keywords] color Doppler ultrasound; prenatal diagnosis; vascular preposition
0引言
血管前置(Vascular preposition)，是指胎膜血管位于胎儿先露前方，跨越或接近宫颈内口。

发病机制与病因尚不明确，多数研究认为是绒毛异常发育所致，与帆状胎盘、副胎盘、低置胎盘、双叶胎盘、多叶胎盘、双胎妊娠等相关。

有文献报道，血管前置的发病率在1/1275-1/5000[1]，发生率较低，但若血管前置破裂，死亡率却高达75-100%。

当人工破膜或经阴道分娩时，随着胎儿下降，宫内压力改变，前置的血管被胎先露压迫，导致循环受阻，胎儿呼吸窘迫、缺氧，这部分全裸或半裸的血管没有胎盘及脐带Wharton胶的保护，一旦破裂出血，胎儿会迅速失血导致失血性休克，甚至死亡。

即便存活，也有可能因缺血缺氧，留下严重后遗症。

但血管前置在临床上容易误诊为前置胎盘、胎盘早剥或先兆临产“见红”，从而延误抢救治疗。

血管前置如果不能及时发现并妥善处理，死胎的风险就会大大增加[2]。

若利用彩色多普勒超声技术，尽早发现血管前置并采取正确措施，择期剖宫产，便可有效减低血管前置引起的不良妊娠结局[3-4]。

由此可见，产前超声在血管前置筛查中起着极其重要的作用。

1.病例选取和研究方法
1.1 病例选取
选择我院8434例超声检查胎儿，时间在2019年1月至2019年12月，所有胎儿均接受多方位扫查胎盘形态、脐带插入口及宫颈内口上方血管情况。

将结果和活产（或引产）胎儿胎盘脐带标本对比，分析并且总结产前彩色多普勒超声对血管前置的筛查结果。

病例的纳入标准如下：
（1）孕期无异常用药以及异常分娩史的产妇；（2）研究经过医院伦理组委会研究并批准；（3）产妇思维正常、意识清楚、精神和身体状况良好；（4）产妇签订知情同意书，自愿参与本次研究。

如有下列情况则不纳入我们的研究范围：（1）接触过X射线的产妇；（2）生殖器官肿瘤者；（3）资料缺失的产妇；（4）妊娠期内服用感冒药等的产妇；（5）宫内感染产妇。

1.2 研究方法
对产妇的基本资料进行收集分析，收集的基本资料包括：产妇的家族遗传病史、孕产史、孕次和在孕期是否接触致畸物质等等。

采用GE voluson E10彩色超声诊断仪进行中晚孕期超声筛查，探头频率为（3.5-7.0）MHz，孕妇检查时取仰卧位，充分暴露检查区域，多切面扫查胎儿各系统情况，重点对孕妇胎盘进行全方位扫查，观察胎盘形态、脐带插入口与胎盘关系以及宫颈内口情况。

必要时嘱孕妇憋尿（中等尿量），利用尿液的无回声做透声窗，宫颈及其上方可以得到较好的显示，或者排空尿液通过阴道超声检查更为准确。

1.3 观察指标
血管前置参考《妇产科学（第六版）》并以产科证实为诊断金标准，观察产妇2个不同时期（孕中期18-27周、孕晚期28-40周）的超声检查结果。

对所选择的受试者进行随访，掌握产后胎盘情况，分析经病理诊断为血管前置的受试者的临床资料和声像图，总结产前彩色多普勒超声筛查的特点及产前超声筛查与妊娠结局的关系。

2.结果
在8434例样本中共发现10例血管前置病例，发生率为0.12%。

病例中，孕妇年龄范围在22-38岁之间，平均年龄为28.55（±4.52）岁；孕周范围介于19-38周，平均孕周为27.89（±5.33）周。

中孕期诊断7例（70%）、晚孕期诊断3例（30%）。

择期剖宫产共10例，并且无死亡。

10例患儿均经过剖宫产术生产，且经过病理证实。

3.讨论
临床上，血管前置常表现为胎膜早破、妊娠期无痛性阴道流血、羊膜腔穿刺时血管破裂、破膜前和破膜时血管破裂等症状。

阴道检查时可能会触及血管搏动，进行胎心监测也可能提示存在特征性无加速的变异减速、在胎儿濒死时出现正弦波等等情况，但也有无任何临床症状的病例。

当胎膜破裂时，一般出血量大，胎儿血容量仅仅约80-100ml/kg，出血量超过100ml将会导致胎儿失血性休克，若处理不及时，可发生严重胎儿窒息或者胎死宫内。

有文献表明，血管前置围产期存活率只有44-50%，故被称为“胎儿杀手”。

如果血管前置能在产前明确诊断，择期剖宫产，可以显著降低血管前置引起的新生儿死亡。

在本次研究中，10例胎儿均经过产后病理证实为血管前置。

大量研究证明，经阴道超声结合彩色多普勒成像是诊断血管前置的最佳方式，孕18-26周血管前置诊断率为99%。

正常情况下（约占90%），脐带附着于胎盘胎儿面的正中或偏正中。

当脐带附着于胎盘边缘以外的游离胎膜内时，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间插入胎盘，即脐带帆状附着，这部分全裸或半裸的血管没有胎盘及脐带Wharton胶的保护，很容易破裂。

如果裸露的血管位于宫颈内口附近，即形成血管前置。

当存在副胎盘或分叶、多叶胎盘时，主胎盘和副胎盘之间、两分叶胎盘之间的连接的血管，如果跨域或接近宫颈内口，也形成血管前置。

3.1血管前置超声诊断标准
（1）任何胎儿血管距离宫颈内口<2cm，即可诊断；
（2）一条或多条血管的回声显示在宫颈内口上方，血管壁薄、走行刚直、位置固定、无脐带螺旋。

需注意的是，形成血管前置的胎儿脐带血管可以是动脉也可以是静脉。

当前置血管是动脉时，频谱多普勒显示典型的脐动脉频谱；当前置的血管为脐静脉时则显示静脉频谱，胎儿静脉与母体静脉的多普勒频谱特征无差异性，可通过跟踪血管走行方向，看是否走行一段距离后进入胎盘来判断；
（3）存在副胎盘或分叶、多叶胎盘时，应仔细观察主胎盘与副胎盘之间、两分叶胎盘之间的血管连接情况，判断其与宫颈内口的关系；
（4）如果脐带附着位置异常（帆状胎盘、球拍状胎盘）或低置胎盘，还有存在其他高危因素，则应使用经阴道超声结合彩色多普勒仔细扫查。

有研究表明，90% 的血管前置表现为低置胎盘合并帆状胎盘。

3.2血管前置超声鉴别
（1）产妇宫颈及子宫下段的血管扩张: 脉冲多普勒显示其血流频谱与孕妇的心率一致，胎儿血流频谱频率远大于孕妇；
（2）脐带先露: 超声显示位于宫颈内口上方的脐带血管呈螺旋状，可移动，与扁平固定的血管有所区别；
（3）脐带脱垂：宫颈内口及宫颈管内均可见脐带血管；
（4）其他：边缘性前置胎盘的血管窦、羊膜带、羊膜绒毛膜分离等，通过彩色多普勒结合脉冲多普勒即可鉴别。

3.3血管前置分型
有Catanzarite等[5]学者根据胎盘的形态，将血管前置分为两型：
I型单叶胎盘的脐带帆状附着出现的血管前置；
II型多叶胎盘连接两个胎盘小叶之间的血管跨过宫颈内口导致的血管前置，常见于副胎盘、双叶胎盘。

但在2019年日本学者Suekane等[6]，描述了两例既不像I型也不像II型的血管前置病例,这两例胎儿其胎盘的形态正常，皆为单叶胎盘，且脐带附着位置也是正常的。

有一条或几条脐带血管的分支起始走行于胎盘表面，突然走行于胎盘之外，最后又回到胎盘表面，像抛出去的回旋镖飞行的轨迹一般。

于是Suekane等建议，把这类特殊的血管前置，分类为第III型。

由此可见，脐带插入口正常，不足以排除血管前置。

此两例孕妇最初都是低置胎盘，脐带插入口正常，后经阴道超声结合彩色多普勒成像发现宫颈内口的血管，均于35周行剖宫产，顺利剖出两名均四斤四两左右的女婴。

3.4血管前置的早产风险预测和临床管理
血管前置胎儿有致命的早产和血管破裂风险，经临床研究证明，宫颈管长度（CL）的超声测量可用于早产风险预测和临床管理。

产前明确诊断的血管前置孕妇，应该在具备母儿抢救条件的医疗机构待产。

其中孕中期明确诊断的血管前置孕妇，从26-32周开始行宫颈管长度超声监测；若CL稳定保持在25mm以上，并且无早产先兆，可以门诊随访；于28-30周住院观察、28-32周给予糖皮质激素促胎肺成熟、34-36周即择期剖宫产终止妊娠。

若CL在25mm以下，且CL进行性缩短，并出现阴道流血胎膜早破，则需行紧急剖宫产终止妊娠。

综上所述，采用彩色多普勒超声检查是产前血管前置筛查的主要方式！现阶段基层医院均已普及二维超声检查，在观察胎盘、胎位、子宫等特定条件和特定类型的前置胎盘方面具有明显的优势[7]。

产前超声检查胎盘形态、脐带插入口位置和宫颈内口血管情况，特别是经阴道超声检查结合彩色多普勒技术，及时确诊、制定相应的措施干预血管前置，对提高新生儿存活率具有积极意义[8]，可有效避免不良妊娠结局，值得推广普及。

参考文献：
[1]王燕满,李余良.中晚孕期产前超声筛查在诊断胎儿血管前置中的意义[J].现代医用影像学,2018,27(5):1481-1483.
[2] 莫凌莉.超声在产前诊断胎盘血管前置中的价值分析[J].医学信息,2017,30(7):179-180.
[3] 薛雅方,郭燕丽,刘建君, 等.产前超声诊断血管前置的临床价值[J].中国医学影像技术,2019,35(11):1698-1701.
[4] 胡顺琴,鲁潇凝,许静, 等.经阴道彩色多普勒超声在产前诊断血管前置中的价值[J].昆明医科大学学报,2018,39(12):85-89.
[5].Catanzarite V, Maida C, Thomas W, MendozaA, Stanco L, Piacquadio KM.Prenatal sonographic diagnosis of vasa previa:ultrasound findings and obstetric outcome in ten cases.?Ultrasound ObstetGynecol. 2001;18(2):109-115. [6] Suekane T,Tachibana D, Pooh RK, Misugi T, Koyama M. Type-3 vasa previa: normal umbilicalcord insertion cannot exclude vasa previa in cases with abnormal placentallocation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55(4):556-557.
[7] 单小玲.超声检查在胎儿脐带血管前置中的临床应用[J].现代医用影像学,2017,26(3):828-829.
[8] 王丹.产前超声诊断胎盘血管前置的临床应用价值[J].航空航天医学杂志,2019,30(11):1359-1361.。