DKA治疗原则

DKA治疗原则
DKA的治疗原则包括：纠正脱水、高血糖和电解质紊乱;发现和治疗诱因；避免并发症；防止复发和严密观察。

1.补液：
第一步治疗是尽快补充等渗盐水。

扩充血容量的目的是补充细胞外液，进而恢复血容量，提高心搏量、增加肾灌注,促进葡萄糖排泄，还能降低对抗性调节激素浓度,增加胰岛素敏感性.即使不用胰岛素，补液本身就能使血糖以每小时0.83～1。

06mmol/L的速度下降。

首先选用的液体应该是0。

9％NaCl。

在严重脱水及血容量明显不足的情况下，应尽快补足液体量。

然而，对于心、肾功能不全的患者，尤其是老年人应避免补液过度，补液时需严密监测血清渗透压、心、肺、肾功能和神志状态。

一旦血压稳定后补液应更谨慎。

为防止脑水肿，最初4h内的补液量应少于50ml/kg的等渗液体。

DKA患者一般脱水5～8L。

第1小时内输入0。

9％NaCl 1000ml后，应根据脱水程度、校正的血钠和尿量以500~1000ml/h的速度输注0.9%NaCl。

如果患者仍有低血容量性休克，则续以0。

9%NaCl和(或）给予胶体性扩溶物质。

对于血压稳定，尿量正常，而校正后的血钠正常或升高的患者可予0。

45%NaCl(每小时4～14ml/kg）。

当血糖≤13.9mmol/L时，应予含胰岛素的5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水补液以避免低血糖。

在DKA的治疗中，随着血糖和血酮下降，渗透性利尿作用减弱，尿量会减少，此时应减慢补液速度，以防脑水肿。

2.胰岛素:
在开始胰岛素治疗前，必须了解患者的电解质水平，在未排除低血钾(<3。

3mmol/L）前，不宜进行胰岛素治疗，否则会加重低血钾.
DKA患者小剂量胰岛素治疗(每小时0。

1U/kg，或5～10U/h）的概念已广为接受。

虽然不少治疗方案中都建议在持续输注胰岛素前，可先给予一负荷剂量:静脉推注正规胰岛素0。

1～0.2U/kg。

但静脉推注胰岛素的益处并不明显。

因此对轻度DKA多主张毋需给予首剂负荷量.患者的理想血糖下降速度是每小时2.8～5mmol/L，如果达不到此标准，应重新评估患者的脱水程度，确保充分补液，如果仍然不行，可增加胰岛素剂量，直至取得满意的降糖效果。

当DKA的血糖接近13。

9mmol/L时，应减慢胰岛素输注速度至每小时0.05～0。

1U/kg(3～6U/h），同时加用5％甚至10％的葡萄糖补液，防止血清渗透压过度下降和低血糖而导致脑水肿.需强调指出在患者的酮症酸中毒被控制之前(如HCO3—〈18mmol/L，阴离子间隙≤12，血pH〉7。

3），应将血糖维持于8。

3～11。

1mmol/L，以利尿酮体的排出和酸中毒的缓解。

如果血糖低于5.6mmol/L时仍然有酮症或HCO3-<18mmol/L,为维持血糖和清除血酮体，可予10%甚至20％的葡萄糖补液并持续静脉滴注胰岛素.在患者体内的血清酮酸未完全清除或治疗中无长效胰岛素的情况下,过早停用胰岛素会使血糖迅速上升，有DKA复发的风险。

DKA 缓解而且患者能进食后，可根据患者过去的胰岛素治疗方案开始多次皮下注射胰岛素,对新诊断的患者可按体重计算每天的胰岛素总量（0。

6~0.7U/kg），多次皮下注射。

3.纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡:
DKA虽然大量丢失电解质，但在起病之初的血钾和血磷可能正常或偏高，这是高渗、胰岛素不足、酸中毒等使钾和磷向细胞外转移造成的，随着补液、胰岛素治疗和酸中毒的缓解，这些血电解质指标会明显下降。

补钾的量和途径取决于血钾和肾功能。

当患者有一定尿量，血钾低于5。

5mmol/L时可静脉补钾，使血钾维持于4～5mmol/L。

低血钾者的胰岛素应用更需谨慎，有观点认为应先静脉补钾,直至血钾>3.3mmol/L时才开始胰岛素治疗，以免加重低
血钾，诱发心率失常和呼吸肌无力.前瞻性研究没有发现常规补磷对DKA的临床转归有特别的意义，而且过分补磷可能诱发低钙血症.因此对于心功能不全、贫血或呼吸困难,同时血磷<10mg/L（相当于0.32mmol/L)者可补磷。

为配合补钾，可给予20～30mmol/L的磷酸钾。

DKA 的治疗中不主张常规补碱。

当血pH<6。

9时,可将100mmol的NaHCO3加入400ml无菌注射用水中，以200ml/h的速度输注;血pH介于6.9~7.0时，将50mmol的NaHCO3加入200ml无菌注射用水中，也以200ml/h的速度输注；血pH〉7。

0时不必补碱。