《病历缺陷与分析》

记
式）。
录 死亡病 患者死亡一周内讨论 主持人无签名。
例讨论 （同时要求记录本上
有记录）
住院 根据《医院等级评审》的要求，在有阶段小结 ﹥30天 的同时，还要另立单页进行病情讨论、评估。
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八、手术安全核查记录
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项目
基本要求
缺陷
麻醉术前 由麻醉医师术前完成 访视记录
手术安全 由手术医师、麻醉医师、巡 核查记录 回护士三方共同在麻醉实施
%、满意率 >90%、缺知情同意书/内容
知情同意率100%
有缺陷。
医疗告知、手术、麻醉、输血（血液制
知情同意 品）、特殊检查（治疗）、
书
病危（重）均需患方签署意
见并签名（符合规定）
患方或医方无签名∕ 不符合规定。
拒绝检查或治疗、放弃抢救、无签字。 自动出院需要患方签字
切口愈合等级、是否为本院第一例□、
随诊□（死亡）、输血量。
不规范：职业笼统、住址模糊。
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二、出院记录
项目 基本要求
缺陷
过于简单。
出院 患者出院 （死亡）（死亡）
记录 后24小时 内完成。
出院诊断与最后诊断（入院记录）、 病案首页不一致。
记录日期错误（提前）。
执业医师无签名。
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三、入院记录
史 缺相关伴随症状描述。
病后一般情况无记录。
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项目 基本要求
缺陷
由执业医师 既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷。
入 院 记
在患者入院
24小时内完 个人史：记录缺陷。
成。
无月经婚育史：女性病人无记录。
录
书写形式符 合要求。 家族史：描述有缺陷。
（打印） 病史确认盖章不规范、无签名。
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师
记录格式不规范。 雷同于首次病程记录。
查
无分析。
房 记 录
日 病危—每天一次 常 病重—2-3天一次
稳定—每周1-2次
不及时、无分析。
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六、会诊记录单
项目 基本要求
项目完整 会诊记 完成时限： 录单 急诊—5分钟到场
常规—24小时内
缺陷
急会诊无标识。（右上角）
申请科室执业医师无签名。
会诊科室未在规定时间内完成。
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项目 基本要求
缺陷
由执业医师 初
入 在患者入院 步 不规范、漏次要诊断、排序有缺陷、
院 记
24小时内完 诊 次要诊断无依据。
成。
断
Hb
录
书写形式符
合要求
医 打印病历无执业医师手签名。
师 轮转医师书写的无执业医师签名。
签
名
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四、首次病程记录
整理ppt
项目 基本要求
缺陷
首次 病程 记录
前、手术开始前、离开手术 室前进行核对、确认、签名
记录不规范。 （病人不在病房） 无核查记录。 有，但无签名。
流于书面形式、真 正核查的少。
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九、手术记录
项目 基本要求
缺陷
由手术者书
不及时、甚者无。
手 写，术后24 术 小时内完成。
有空项、内容有缺陷。
记 特殊情况由一助书 一助书写的手术者无签名。 录 写，手术者要及时
24小时内、出院当天∕前一天… 化验、检查无理由。 内容：病情变化、辅助检查
结果分析、诊疗措施理由、病 化验、检查结果无分析。结果
情告知…
异常无相应处理。
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项目
日常 病程 记录
基本要求
缺陷
入院后连续3天
记录内容不全面、不规范（化
病危—随时记录，至少每天1次 验值“↑↓”）。
病重—至少2天1次 稳定—至少3天1次
入院后连续3天
不及时、甚者缺。
病危—随时记录，至少每天1次 病重—至少2天1次
记录时间不具体（只写日期）。
稳定—至少3天1次
重要的病情变化无分析记录。
手术前一天、手术后连续3天、 会诊当天、输血当天、有创操 更改医嘱无理由。
作当天、阶段小结1个月、抢救 缺少对诊断、治疗起决定作用
结束6小时内、交接班、转科 的辅助检查。
签字。
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手术时间
年
月 日• 时
月日时
月日时
月日时
•
手术通知单
第一 第二 第三 手术者 助手 助手 助手
年 月 日（送单日期） 签名
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十、知情同意书
整理ppt
医疗告知的对象
1、患者本人 2、患者的监护人 3、委托代理人 4、近亲属或关系人 5、医疗机构负责人或被授权的负责人
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用语不当、记录缺陷。
手术前一天、手术后连续3天、
会诊当天、输血当天、有创操
作当天、阶段小结1个月、抢救 结束6小时内、交接班、转科24 小时内、出院当天∕前一天
内容：病情变化、辅助检查
结果分析、诊疗措施理由、病
情告知…
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项目 基本要求
缺陷
上
未在规定时限内完成。
级 首 患者入院48小时 医 次 内完成
记录时间不具体（只有日期）。
由经治医师 病例特点：与入院记录不一致（两人书 或值班医师 写）、有缺陷。 在患者入院 8小时内完 诊断依据：过于简单或雷同病例特点。 成
鉴别诊断：不够。
诊疗计划：过于简单、无针对性。 打印—无手签名。
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五、日常病程记录
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项目
基本要求
缺陷
日常 病程 记录
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项目 基本要求
缺陷
未按规定时限完成。
由执业医 一般项目漏填。入院时间与体温单不符。
入 院
师在患者 入院24小
记录时间与入院时间相同，甚至在入院 之前。
时内完成。
记
主诉：症状、时间与现病史不符。
录
书写形式 符合要求。
发病诱因笼统。
（打印） 现 主要症状描述不清。
病 发病过程及治疗经过不清。
申请时间、医嘱时间、会诊意 见记录时间有问题。
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七、、病例讨论记录
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项目 基本要求
缺陷
疑难病 确诊困难或疗效不确 少。
例讨论 切—及时讨论（同时
病 记录 要求记录本上有记录）
例 术前讨 病情较重或手术难度 90多岁高龄手术、恶性
讨 论记录 大要有讨论
肿瘤根治手术无讨论。
论
讨论记录不规范（表格
病历缺陷与分析
青岛市第三人民医院 李秀芬
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一、病历首页
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项目 基本要求
缺陷
不完整：空项、各级医师签名不全。
不正确：住院号、姓名、性别、年龄、 首 各项目填写 身份证号码、入院时间、出院日期、
完整、正确、 住院天数、入院时情况、确诊日期、
页 规范
出院诊断错误（左右）、药物过敏、
病毒检查□、诊断符合情况□、手术
项目 基本要求
缺陷
体 生命体征无数据。
由执业医师 格 查体、记录不全面。
入 院 记 录
在患者入院 24小时内完 成。
检 查
缺少重要的阳性体征或有鉴别意义
的阴性体征。 腹胀
书写形式
记录有缺陷。 心率 肝脾
（打印格式） 辅 有检查无记录 。
符合要求。 助 入院后检查则记录在内。
检 记录不规范，过于简单。 查