冠心病痰瘀互结证中医证治研究

第23卷第1期 2021年1月
辽宁中医药大学学报
JO U RN A L O F LIAONING UNIVERSITY O F TCM
V«l. 23 No. 1
J a il., 2021
D()I： 10.13194/j.issn.1673-842x.2021.01.031冠心病痰瘀互结证中医证治研究
李崇钗\张明雪2
(1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳I I0847;2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳丨10032)
摘要：痰痛'互结证为冠心病中医临床辨证的重要证候之一，痰浊与病■血是冠心病发病最主要的两大病理因素，两者相互胶结贯穿该病发生、发展的始终：冠心病病位在心，与肝、脾、肾密切相关，治疗多从痰麻同治，并恨据其发
病标本虚实，以及脏腑、气血阴阳失调等不同情况，按气虚、气滞、气阴两虚、阳虚、寒邪、热邪、毒邪的轻重加以辨证
施治该文通过对冠心病痰瘀互结本证及其兼证的病因病机及治法方药等方面进行探讨，以期为冠心病痰瘀互结
证中医证治研究提供参考
关键词：冠心病；痰病'互结；辨证论治
中图分类号：R541.4 文献标志码：A文章编号：1673-842X(2021)0卜0132-04
S tu d y o n S y n d ro m e a n d T r e a tm e n t o f P h le g m a n d B lo o d S ta s is S y n d ro m e in C o r o n a r y H e a r t D isease
I J Chongrhai',ZH AN(^Mingxue'
(1 .Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 1 10847, Liaoning, (Jiin a; 2.Affiliated
Hospital of Liaoning University of Tradilional Cliinese Medic ine,Shenyang 1 10032, U aoning,China )
A b s t r a c t:Phlegm and blood stasis syndrome is one of the important syndrome differential ion of
⑶ronary hear丨disease in TCM.Phlegm i川(I hl(>o(l stasis are 出叫\\.(> main paili(山)giral k
heart disease.Their mutual rementalion runs through I he occm renre and dex elopmenl of c oronary heart disease.Coronai*y heart disease is located in the heart,which is closely relatefl to ihe livez,,spleen and kirlnev.The treatment of c-oronary lieai-t disease is mostly based oil plilegm and l)lood stasis.Acrording to the clifferenl conditions of the disease,such as the(leliciency 〇(Oi,stagnalion of Q i,deficiency of both (v)i and Y in,deficienry of Y a n g,cold e v il,heat e\il and toxin e\i l,the lre<itinenl is liiisetl on syndronie differentiation.Phis paj)er ses the etiology,pathogenesis mih I treatment of])hlegm and blood stasis syndrome of coronary heart d ise ase,in order to provide reference for the study of TCM syndrome and treatment of phlegm and hloorl stasis syndrome of coron<uy hearl disease.
K e y w o r d s：coronary heart disease;j^hlegm and blood stasis;syndrome differentiation and treatment
基金项目：国家重点研发计划(2017Y F C1700401 );国家自然科学基金面上项丨:J(81273698 );辽宁省特聘教授滚动支持项H(辽教函[20〖8】35号) 作者简介：李崇铗（1995-)，女，浙江温岭人，硕士研究生，研究方向：中医药防治心血管疾病临床与实验研究:
通讯作者：张明雪（1962-),女，辽宁沈阳人，教授、主任医师，博十研究生导师，中、西医学两站博士后.研究方向：中医药防治心血管疾病临床与 实验研究。

E-mail:zhrox6228@
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23卷辽宁中医药大学学报
冠心病也被称作缺血性心I I:病，主要是指冠状动脉因粥样硬化〇丨起管腔狭窄或W塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧甚至坏死而致的心脏病'据《中_心血管病报告2018》概要解读，在我闰今后十余年冠心病发病率仍将呈明®•.上升的趋势121，其较高的发病率及病死率1〜越来越受到人们的深切重视纵观古今中医文献并没有具体“冠心病”病名的记栽，而多通过其临床丧现将其归属为“胸痹”“真心痛”等范畴Hl:中医学认为冠心病病位在心，与肝、睥、肾等脏器密切相关，而痰浊、瘀血作为冠心病发病的最主要两大病理W素，常可胶结为病，形成痰瘀互结之证，贯穿疾病发生、发展的始终。

而临床辨证中在痰瘀互结本证基础之上，常兼有气虚、气滞、气阴两虚、阳虚、寒邪、热邪或毒邪，故 治疗上应加以辨证施治，随证加减随着科学研究发展及临床实践证明痰瘀互结在冠心病发生、发展中起着重要病理作用|51,痰浊、瘀血相互胶着、转化，使病情复杂难愈，在冠心病的治疗上，仅单纯使用祛痰法或活血化瘀法已达不到理想的疗效，故多采用痰疲同治的治则
1病因病机
冠心病属本虚标实，其痰瘀互结之证的形成主要在于脏腑N z C血.液代谢异常或邪气侵袭而致脏腑功能失调主要包括气虚致痰瘀、气滞致痰瘀、阳 虚致痰瘀、气m两虚致痰瘀、寒邪致痰瘀、热（毒）邪 致痰瘀等：
1.1气虚致痰瘀
《太平圣惠方•治心痹诸方》H:“心虚故邪乘之，邪积而不去…蕴蕴而痛，是谓心痛”心气亏虚，尤力推动，血运迟滞，留而成瘀，痹阻血脉，不通则痛，W医大师邓铁涛|f i|认为冠心病以气虚痰瘀为主，临证之时多注重气虚痰瘀存:本病的关键作用李庆海教授171提出冠心病发生、发 展以气虚痰瘀互结为基本要素气虚为冠心病发病基础，气虚则律行血运迟缓，津液运行不畅而为痰，血液运行不畅则为瘀，痰浊瘀IflL痹阻心脉发为冠心病
1.2 气滞致痰瘀
《症因脉治》所言：“怫郁气逆，则痰凝气结…… 而闷闭胸痛矣/’181肝主疏泄，对周身气血津液的运行和输布起矜取要调节作用韩旭教授191认为，气 乃人之根本，气的升降出入维系着人体生命的正常活动，若人体y C机失调则百病始生，故将本病总病机责之于气滞于志强认为肝失疏泄是冠心病发病之根本1ml:,肝火疏泄，气机不畅，则气血津液凝滞不通，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀乃生,，肝郁气滞，气机升降失司，母病及子，气滞痰瘀痹阻心络发为冠心病。

恰如《金匮要略》所言："胸痹，……气结在胸也—
1.3阳虚致痰瘀
医圣张仲景在《金匮要略》中提出：“夫脉……. 阳微阴弦，即_痹而痛，……责其极虚也”“阳微阴弦”是仲景对胸痹病机的高度概括，心阳虚衰，或 感寒邪，胸阳不振，血凝成瘀而滞心胸.故发为胸痹_唐代孙思邈言：“人五十以后，阳气渐衰，损与[H增，心力减退也”人过中年，心阳.肾阳渐衰曹洪欣等m1认为阳虚是冠心病发病的主要W#心阳不足，寒A内生，津血遇寒而凝，痰瘀痹阻，心络不通则痛姜淑琴n21认为肾主一身之阴阳，肾阳亏损间接使胸阳不能外展.津行血运无力则痰疲搏阻心胸，发为冠心病：
1.4 气阴两虚致痰痠
《黄帝内经》言：“年四十，而阴气r-丨半也，…
年六十，阴瘘,气大衰……”随着年纪的增长，人体内肝肾阴液渐衰，丨丨久而不能濡养脏腑，气血生化乏源，致使阴血不足，脉道失濡孙晓霞等1131认为气m两虚与痰瘀互结是述心病发病主要原冈或久病体虚，消耗气血阴津，阴虚而致筋脉失濡，脉道不利, 血运不畅，血凝成瘀，阴虚内热，津炼为痰；气虚而致津血运行不畅停为痰瘀，故无论气虚亦或是阴虚，都可生痰成瘀，日久两荇夂阻，壅滞胸1丨1，心脉不通，发为胸痹而痰瘀互结日久又可加重气阴耗伤，形 成恶性循环，加重病情
1.5 寒致痰瘀
《素问•举痛论篇》言：“寒气人经而稽迟…… 客于脉中则气不通，故卒然而痛”《素问•举痛论篇》丨：“寒气客于f f俞之脉……，血虚则痛，其俞注T心，故相引而痛.”故知《内经》中已冇；X i T寒邪致胸痹之说，有学者1141认为寒凝是本病发生的重耍W素之一或寒邪侵袭，凝结胸中，或素体胸阳不足，阴寒内生，结于胸中，久则更伤阳气，血遇寒则凝为瘀，津得寒而聚为痰，气血津液运行不畅，阻于心胸，发为胸痹且痰瘀搏结，更伤正气，诱发及加重■T冠心病的发病和病情
1.6 热（毒）致痰瘀
《血证论》中言：“火不宣发则为胸痹火热
邪气聚集，日久酿为热毒，燔灼津血，炼为痰瘀，阻滞心脉，发为胸痹《太平圣惠方》言：“邪毒之气令心腹刺痛”由丁•气血功能失调而运行豪乱使得热毒聚于体内致邪气宂盛热与毒，二荇皆⑴' 搏结雍遏气血，损伤心络，形成換滞火邪内攻脏腑，M耗津伤液，灼津为痰；毒邪损络，兼挟火热，暗耗心阴，阻遏气机，痰瘀内生最终火、苺兼发，形成痰瘀4热毒相交互发为胸痹1151且火热#邪内伏，荇卫不和，气血亏损，脏腑损伤，加速尬心病病情恶化
2病位
病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关心气■亏损，推动无力，痰凝血瘀；肝失疏泄，气机+畅，气滞血瘀，痰瘀内停；脾失健运，聚湿成痰，痰瘀内生；肾 气不足，气化失司，温煦失职，痰瘀互结,
2.1 心
心乃君主之官，主血脉，心气、心阳是维持全身丨〖11.液循环的原动力心乃五脏六腑之大主，只 冇心之本脏功能协调，才能保证各个脏腑功能及人体生命活动的正常运转郭维琴教授1161明确提;l i引起心胸痹阻之根本在于心气亏虚，强调心气小'足是冠心病发病的;X；键..心气不足，推动无力，血液运行迟缓，丨t l.于脉内而为瘀血母病及子，心 气虚连其子脏，则脾气亦虚，脾气虚弱，水湿运化无力，遂生痰饮之邪痰、瘀互结可使心阳不振，而致胸搏
133
辽宁中医药大学学报23卷
2.2 肝
晋代王叔和在《脉经》论述：“愁忧思虑则伤心，.....6伤者，.....1：、中痛彻背”指出母病及子，情志不畅，气机火调，气滞血瘀，乃生心痛彻背《读 医随笔》云：“故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之....” 1171心主血脉，依赖于丨1F之疏
泄功能。

若肝失疏泄，血行不畅成瘀，或功能火调，失其所藏，血液妄行成瘀若忧忍、郁怒等怙志内饬肝脏，横逆犯脾，睥气运化失聚湿成痰；若五志过极化火，灼渖化痰，气滞痰瘀痹阻心胸，|〖1丨成胸痹 痰瘀互结之证
2.3 脾
明•李中梓于《医宗必读•痰饮论》中云：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰M i阐述脾以虚衰，气机蒺乩，膏浊痰湿，壅塞
沉积。

国医大师路志正|W I强调r脾胃与冠心病关系密切..杨关林教授〜认为冠心病疲疲的产生与脾胃亦密切相关主要体现于以下个方面：一则脾气虚衰，气血卞化乏源，则脉逍充盈无源，若脾不统血，血液溢出脉道，离经之血安行而致心血嵌阻;再则脾胃功能障w，升降不利，气机紊乱，不仅情志失调，而且反之忧思恼怒等情志过度乂损伤脾w,导 致气机郁滞，Ac行则血行/—〔郁则血滞，而致心脉瘀阻；则睥胃受损，运化无权，水湿内生，湿聚成痰_痰浊上犯，阻滞心阳，阻碍气血运行，痰阻血瘀，痹涩心脉，则胸痹疼痛乃生
2.4 肾
肾乃先天之本，水火之脏，内寓元阴允阳，肾藏五脏六腑之褚，肾阴滋润五脏m"c,肾阳温煦/i:脏阳气，故此肾的精气阴阳亏虚，可连及他脏；而他脏久病亦涉及肾脏。

正如《素问》有言：“肾虚者……，虚则胸中痛”《内经》云：“人年四十，而阴气自半也”岳美中言：“年高者，代谢失调……易成痰浊、疲血'1211年过四十，人体肾气、肾精渐衰，新陈代谢迟缓，且肾阳+记，津液不足以化，代谢输市失常，变 生痰浊之邪，1_:凌于心，心阳不振，无力振奋，血行迟 滞，痹阻心胸若肾主藏精，开I剧失度，脉络空虚，心 脉失养，不荣则心胸作痛=张治祥1221认为肾阴亏损，水火失济，营阴暗耗，导致虚热内生，炼津成痰，痹阻心阳则为胸痹
3 辨证论治
3.1 痰瘀互结兼气虚
痰瘀互结兼'C虚型患者临床表现常为胸闷隐隐作痛，呈反复发作，心悸汗出，短气甚则喘息，乏力倦怠，面色胱A,古质淡黯或边打齿痕，苔薄丨'|或腻，脉细弱或涩邓铁涛认为冠心病为本虚标实、痰 瘀相关之证治疗上采W益气除痰活iflL法，方用邓氏温胆汤，药用枳壳、竹茹、半以或胆虽、橘红、茯苓、甘草、党参（或丹参）_王靖1241认为胸痹以气虚痰瘀为主，注重补气，痰瘀并治，方用血府逐瘀汤合瓜蒌薤闩半夏汤加黄比_龙臣1251通过对60例气虚痰瘀型冠心病患者进行随机对照，结果显示服丨U加味瓜蒌薤白半夏汤治疗该证型有良好疗效，优于纯粹西医对照组规范治疗：
3.2痰瘀互结兼气滞
痰瘀互结兼穴滞型患者多在40岁左发心痛，平素体质尚可，与工作及生活精神压力过大、情志+舒或冠状动脉痉挛相关，常常表现为情忐不畅时鉍诱发胸闷/C短，胸胁胀痛，脘痞纳呆，舌质黯红或边有瘀点瘀斑，苔薄H,脉弦左俊岭教授1261认为/I:肝失疏泄情况下常可变生痰瘀，且肝气滞则心气乏，从而成为冠心病的发病基础.治以疏肝解郁、活血化痰法，方11 ]'选用柴胡疏肝散或逍遥散合血府逐瘀汤加减，IV见血瘀重者可加乳香、没药；若见郁而化热者可加丹皮、栀子陈镜合教授1271治疗该证型则应;1 j越鞠丸合失笑散加西洋参、红花
3.3 痰瘀互结证兼气阴两虚
痰瘀互结证兼气阴两虚型患者临床表现为心胸隐痛，心悸盗汗，心烦少寐，颧红，五心烦热，口干 少饮，舌质黯红或紫黯，苔少或无，脉细数或结代：谢旻12X1认为胸痹以气阴两虚为水，痰瘀为标，治疗丨'.标木兼顾，采州益气养阴、活血祛痰法，选方生脉散介丹参饮加味若胸阳不振较1：者加瓜蒌、薤白；瘐浊盛者加淸半H、陈皮雷忠义1291自拟养心活血汤（两洋参、麦冬、陈皮、五味子、太子参、丹参、H七 粉）治疗气m叫虚瘐瘀互结勒胸痹的患者200例，联合使〗丨!西药，与中•纯口服西药对照组治疗相比，在心绞痛发作次数、状改善、心电W变化、血脂系列、生 活质M提高等方血有效率均高于对照组
3.4 痰療互结兼阳虚
痰瘀互结难阳虚型患者临床表现为胸闷痛.心悸弋短或气喘，畏寒肢冷，脸睑浮肿，面色苍H，舌质淡黯或胖嫩，苔丨'I滑或腻，脉沉细涩或结代辜大
为|W|认为冠心病痰瘀互结患者本质上多为阳气不足治疗I•.采丨丨丨温阳益气、化痰祛瘀法，内拟桂芪柴赵丹红汤，药川桂枝、黄拓、人参、柴胡、法半夏、全瓜蒌、川芎、丹参、红花等赵鸿等MI1采用温阳通络方治疗冠心病痰瘀兼阳虚，口服心痛定及阿nIPt.林等药物作为对照组，证明治疗组在缓解心绞痛症状、心 电m疗效评价4硝酸甘汕停州减:!4等方面均明®优于对照组
3.5 痰瘀互结兼毒邪
痰瘀互结兼毐邪铟患_#临床表现有胸闷、气 ,喘促伴冇喘憋，或伴面亦斑斑如锦纹，或身发斑疹，大便干结，小便短赤，舌紫（或淡黯）、绛舌、晦黯拈槁舌、点刺（红点、内点或黑点）舌或肿胀舌，荇腻或枳粉苔，脉滑宙忠义〜认为胸痹心痛病程H久，痰瘀久甚，化热生海而成，最终提出r痰瘀毒互结之ill:治法L予以涤痰降浊、活血化瘀、清热解毒之法，雷老自拟丹曲饮(赤芍、丹参、生黄丧、瓜蒌皮、红曲、水蛭、牡丹皮、葛根、银杏叶、爪连宋-亭|W|则采W祛痰逐瘀、淸热解毒法，应川蒌花汤治疗冠心病痰瘀毐互结证徐浩等1341在治疗该证以祛痰活络法的基础上加用淸热解毒的汤剂如四妙勇安汤、黄连解毒汤等：
3.6 痰瘀互结兼热邪
痰瘀互结兼热邪型患者临床表现多为胸痛如灼，心烦口千甚则口苦，疲多黄稠，大便秘结，舌红质紫黯，苔黄略厚腻或浊腻，脉滑数或弦数梅国强1351 认为痰瘀互结是生热的关键，痰瘀久恋不去，瘀滞体内，阻塞络道，邯久化热，从而形成热痰瘀互结治
宜淸热化痰、理血祛瘀法，方可选用加味小陷胸汤
、
23卷辽宁中医药大学学报柴胡陷胸汤等加减，李坚1〜对120例冠心病痰瘀热
结患者进行治疗，运州黄连温胆汤加减化裁.结果W.示总冇效率为90.48%,具有显著的临床效果
3.7 痰瘀互结兼寒邪
痰瘀互结兼寒邪型患者临床表现多为猝然胸痛，呈缩窄状，遇寒则剧，甚则心痛彻背、喘息不得卧，胸闷心悸，伴有形寒肢冷，手足不温，舌质淡黯，苔I'-)滑或薄A,脉弦紧或迟涩郑珂等1371对70例冠心病痰瘀寒凝型患者进行临床观察赔
香保心丸治疗此病，结果显示患者心绞痛发作次数及持续时间较治疗前均有减少，与对照组比较，中药组患者心绞痛发作频次以及持续时间明M降 低，总有效率达76.67%，疗效确切林金华1381应 用通痹温阳逐瘀汤加减，采用活血化痰、通阳散寒法，药用：黑顺片、桂枝、瓜蒌、薤卜'丨、半夏、桃f :、红花、当归、枳壳、赤芍、川芎等。

若兼心痛甚者，可 加元胡、五灵脂、三七粉（冲服
4小结
辨证论治是治疗疾病的关键，辨证准确与杏以接影响着患者的治疗、症状改善及远期预后1m
对于痰瘀互结证冠心病患者在治疗上应区别邪〔轻重、病位，兼顾气血阴阳的虚损，虽然痰瘀贯穿冠心病的始终，更应辨別气滞、气虚、气阴两虚、阳虚、寒邪、热邪、毒邪的轻東以论治|42—A,希冀根据不同的兼证采用不同的治法方药，提高冠心病痰痕互结证的临床疗效，减轻患者苦楚，改善患者生存质-E3. ▲
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