深圳市卫生局关于开展医院感染管理质量评价的通知-

深圳市卫生局关于开展医院感染管理质量评价的通知
正文：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 深圳市卫生局关于开展医院感染管理质量评价的通知
各区卫生局、光明新区社会事务办、各有关医疗机构：
我局在广泛征求意见的基础上，组织制订了《深圳市医院感染管理质量评价标准（2009版）》。

医管处近期将根据该标准，采取随机抽选方式，对全市二级以上医疗机构进行医院感染管理质量评价。

附件：深圳市医院感染管理质量评价标准（2009版）
深圳市卫生局
二〇〇九年五月七日
附件1
ICU院感质量评价标准（2009版）
（10分）
项目
考评标准及内容
分值
考评方法
扣分标准
得分
扣分原因
一、建筑布局和相关设施的管理（2分）
1、布局合理，符合功能流程（人流、物流）、诊疗室和清洗消毒室须单独设立。

1分
现场考核工作流程
布局不合理扣0.5分；无三通道扣0.3分；诊疗室和清洗消毒室未独立扣0.2分。

2、ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议15～18M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为18～25M2。

0.5分
现场查看和查阅资料
病床使用面积少于9.5M2扣0.2分；床间距少于1米扣0.2分；单人房间的每床使用面积少于18～25M2扣0.2分；本项分扣完为止。

3、ICU内具备良好的通风、采光条件。

0.1分
现场查看
ICU病房不通风扣0.05分；采光不好扣0.05分。

4、室内的温度和湿度符合标准要求。

0.1分
病房必须配备有温湿度计。

室内无温湿度计扣0.1分。

5、ICU内应该配备隔离病房1间。

0.3分
现场查看
无隔离病房不得分。

二、人员管理（2分）
1、规章制度齐全，并严格落实。

0.5分
有医院感染管理制度、消毒隔离制度（尤其呼吸机管道消毒制度等）；严格执行标准预防措施，查看制度及落实情况；
查看制度，缺少一项制度扣0.1分；了解医务人员执行情况，一项未执行扣0.2分；本项分扣完为止。

2、工作人员进入ICU要更换专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手；工作人员因事外出，必须更衣或穿外出衣。

0.2分
现场查看
未更换专用工作服扣0.05分；未换鞋扣0.05分；未戴帽子0.05分；未戴口罩0.05分；未洗手或手消毒扣0.05分；本项分扣完为止。

3、手卫生设施方便医护人员使用，工作人员严格执行手卫生规范。

0.5分
病房安装足够的感应式洗手设备。

接触每位患者或同一患者的不同部位须实施卫生洗手或快速手消毒，操作规范，随机抽查科室医生、护士、护工各1人现场操作。

一间病房未安装洗手设备扣0.1分，一人操作不规范扣0.2分，本项分扣完为止。

4、患者安置符合原则。

0.3分
感染患者与非感染患者应分开安置，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置，避免交叉感染，特殊感染病人床旁或门口有标记。

感染患者与非感染患者未分开安置扣0.1分；特殊感染患者未单独安置扣0.2分；特殊感染病人床旁或门口无标记扣0.1分；本项分扣完为止。

5、尽量减少不必要的访客探视；探视者进入ICU前穿隔离衣、戴口罩，鞋子有明显污染必须穿鞋套。

0.1分
现场查看
每位患者同时不得超过2位家属探视，超过2位扣0.05分；探视者进入ICU未穿隔离或隔离穿得不规范扣0.01分/人；未戴口罩扣0.01分/人；鞋子有明显污染而未穿鞋套扣0.1分/人，本项分扣完为止。

6、探视者进入病室前后应洗手或用快速手消毒液消毒双手；探视期间尽量避免触摸病人周围物体表面。

0.3分
现场查看
探视者进入病室前后未洗手或手消毒扣0.1分/人；探视期间到处触摸病人物品、监护人仪、导管等各扣0.1分，本项分扣完为止。

7、有条件设置ICU患者家属探视区，并给予不多于1小时探视时间。

0.1分
现场查看
超过探视时间仍有家属在扣0.05分/人，本项分扣完为止。

三、环境管理（1分）
1、病房环境整洁无污迹，空气新鲜无异味。

0.1分
现场查看
病房环境脏乱扣0.05分；有异味扣0.05分。

2、治疗室、处置室、清洁整齐，每日进行空气消毒，每月有空气培养记录。

0.2分
现场查看和查阅资料
治疗室、处置室脏乱扣0.05分分；一日未进行空气消毒扣0.05分；未进行空气培养扣0.1分。

3、医疗仪器等物体表面每日消毒
0.2分
医疗仪器等物体表面每日用含氯消毒剂或75%酒精擦拭二次，现场提问护工。

提问护工物体表面擦拭使用的消毒剂浓度和操作流程，一项回答不出扣0.1分。

4、墙面和门窗所有物体表面保持无尘和清洁，无霉斑。

0.1分
现场查看
墙面或门窗有灰尘各扣0.05分，有霉斑扣0.05分。

5、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服、衣物；患者被服清洁，按要求时间换洗，污染后及时更换；被褥、枕心，要定期更换、清洗。

床垫被污染后及时进行特殊处理。

0.2分
现场查看
在病房或走廊清点脏被服或脏衣物扣0.1分；提问患者，一人回答未做到1周更换一次扣0.05分；被褥、枕心、床垫任何一项有污迹扣0.05分，本项分扣完为止。

6、地面湿式清扫，拖把分开使用，有标记，严格按规定进行处理，悬挂晾干。

0.1分
现场查看
地面未执行湿式清扫扣0.05分；拖把未分区使用扣0.05分、无标记扣0.05分；用后未悬挂晾干扣0.05分，本项分扣完为止。

7、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

0.1分
现场查看
室内有摆放干花、鲜花或盆栽植物任何一种不得分。

四、医疗操作流程管理（4分）
1、重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位。

0.2分
检查ICU或其他危重病人的体位，如无禁忌症患者应采取半卧位（床头抬高30～45度）
无禁忌症的病人采取平卧位，每发现1例，扣0.1分，本项分扣完为止。

2、正确的口腔护理。

0.2分
检查5例ICU或其他危重病人的口腔卫生情况
没有按要求进行口腔护理，发现口腔卫生不佳者，每例扣0.1分，本项分扣完为止。

3、呼吸机管理清洗衣消毒符合要求。

0.2分
连续使用的呼吸机管道使用不得超过3天，用后必须送供应室清洗消毒。

连续呼吸机的管道使用超过3天扣0.1分，用后未送供应室消毒扣0.1分
4、对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。

0.3分
抽查2例留置导尿的病人，了解抗菌药物膀胱冲洗情况
发现常规采用抗菌药物冲洗膀胱预防感染不得分，偶有冲洗膀胱每发现1例扣0.2分，本项分扣完为止。

5、设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道。

0.5分
抽查2例建立人工气道/机械通气的患者，了解是否每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人签名）
没有按要求做到每天评估不得分，评估不全每发现1例扣0.3分，本项分扣完为止。

四、医疗操作流程管理（4分）
6、设计评价表，对于留置深静脉导管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管0.5分
抽查2例留置深静脉导管的患者，了解是否每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人签名）没有按要求做到每天评估不得分，评估不全每发现1例扣0.3分，本项分扣完为止。

7、设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管
0.5分
抽查2例留置导尿管的患者，了解是否每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人签名）
没有按要求做到每天评估不得分，评估不全每发现1例扣0.3分，本项分扣完为止。

8、对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚
0.6分
从临床微生物室的检验结果，追踪MRSA阳性的感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离、标识等制度和措施落实情况
没有隔离制度和措施，扣0.5分；有制度没有实施，扣0.3分；ICU内没有MRSA标识，扣0.1分，本项分扣完为止。

9、各项医疗操作严格执行无菌操作。

0.6分
1、各种侵入性操作时，操作者必须戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套和铺皮肤大铺巾；
违反无菌操作不得分；操作者未戴口罩、帽子各扣0.05分；未穿无菌衣扣0.05分；未戴无菌手套扣0.1分；未铺无菌大巾扣0.1；医护人员在触诊、更换敷料和留置导管的前后未洗手各扣0.05分；器械、物品未做到专人专用扣0.1分，使用后无消毒、灭菌扣0.1分，未干燥保存0.05；本项分扣完为止。

2、医护人员在进行触诊、更换敷料和留置导管前后应洗手；
3、器械、物品必须专人专用，用后消毒、灭菌、干燥保存。

10、各项引流应保持密闭性，引流管通畅。

0.2分
现场查看
任何一项引流管未密闭扣0.1分；引流管不通畅扣0.05分；引流管高于人体标准体位扣0.05分。

11、气管切开、大伤口的清创术等操作，应尽量在手术室中进行，更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。

0.2分
现场查看
任何一项介入性操作或清创术未在手术室内进行扣0.05分；操作时未穿隔离衣扣0.06分，未戴口罩0.02分，未戴帽子扣0.02分，未戴无菌手套扣0.05分。

五、废物与排泄物管理（1分）
1、处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。

0.5分
现场查看
处理废物与排泄物时未戴口罩0. 1分，未戴帽子扣0.1分，未戴无菌手套扣0.2分；科室内防护物品缺一项扣0.2分，本项分扣完为止。

2、便器消毒方法正确，保持清洁。

0.5分
现场查看
便器无专用的清洗池扣0.2分；使用后消毒方法不正确扣0.2分；未清洗消毒干净扣0.1分，未放置专用地方干燥保存扣0.1分，本项分扣完为止。

3、医疗废物与生活垃圾分开存放、运送；医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求处理。

1分
现场查看
医疗废物与生活垃圾混放扣0.25分，医疗废物未分类存放扣0.25分，医疗废物未及时收走扣0.25分，医疗废物收走后未进行双签名扣0.25分，医疗废物收走记录与医院暂存点记录不符不得分。

附件2
深圳市医院感染管理质量评价标准（2009版）
（二、三级医院）
项目
评分要素
分值
检查方法
评分标准
得分
扣分原因
一、医院感染
管理组织
（6分）
1、有独立的医院感染管理科
2分
1、有独立的医院感染管理科，有年度工作计划与总结，专职人
员配备合理，职责明确，能满足开展工作的需要。

查阅成立“医院感染管理科”的文件。

1、未成立医院感染管理科一票否决扣6分；成立医院感染管理科但不直属院领导而是从属于医务科、防保科、护理部等，扣1分；由医务科、防保科、护理部等其他职能科室的正或副处（科）长（主任）兼职，扣1分；无年度工作计划与总结扣0.5分；人员配备不合理扣0.5分。

2、医院感染管理三级网络组织
2分
2.有医院感染管理三级网络组织的文字材料及其职责，有院领
导负责的医院感染管理委员会，成员符合《医院感染管理办法》要求，职责明确。

查看医院感染管理委员会正式文件；
查阅关于解决医院感染问题的会议记录；
随机抽查2个临床科室，了解感染管理小组成员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓情况。

2、医院感染管理委员会成员不符合要求扣0.5分；无关于解决本院医院感染问题的会议记录扣0.5分；无管理小组或无效小组如人员已离开相应的病区，任一组扣0.5分，制度、职责一人不了解扣0.2分，扣完为止；
3.医院感染管理的规章制度
2分
3．有具有本院特色的医院感染管理的规章制度，查看相关的法
律法规和核心制度、工作流程，如医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗废物管理条例、医疗废物管理制度、手卫生规范、口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医院感染暴发事件报告与处置预案、多重耐药菌株医院感染控制指南等。

3、缺一个核心制度扣0.5分，扣完为止。

二、医院感染
知识培训
（8分）
1、专职人员岗位规范化培训及继续教育
4分
1、检查院感专职人员有无国家级或省级的岗位或初级培训班证明材料；专职人员每人每年参加至少不短于15个学时的市级以上医院感染管理培训班或会议，查全年继续教育IC卡复印件或学分证。

1、无上岗证明材料每发现1人扣1分，过去1年科长未参加院感会议或岗位培训扣1分。

专职人员不合要求扣分＝（未参加培训的全职和专职人数/总的全职和专职人数）×4分，本项扣完为止。

2.新职工岗前培训
2分
2.检查新职工上岗培训的证明材料和考核原始材料（试卷）。

2、培训人员百分比：达标：≥80%，50%-80%扣1分；≤50%扣1.5分，没有岗前培训扣2分；有岗前培训但少于2学时者扣1分；培训后没有考核原始记录扣1分
3、全院各类人员培训
2分
3、查有全院各类人员医院感染知识培训的证明材料。

3、每年全院性培训至少2次。

每少一次扣1分；参会人数过少（＜50人），每次扣0.5分。

三、医院感染的监测
（20分）
1、医院感染病例监测
4分
1、应开展前瞻性医院感染病例监测。

新建医院或未开展过医院感染病例监测的医院以及无可靠基线资料的医院，应开展全面综合性医院感染监测，全面综合性医院感染监测的时间应不少于2年。

查看感染病例上报情况并有开展医院感染漏报率调查。

查监测资料：医院感染发病率、科室医院感染感染发病率、医院感染部位构成比、医院感染危险因素、Ⅰ类切口手术感染率（医院感染病原体分布及耐药情况）、感染病例的核实等。

1、未开展监测不得分，仅有回顾性
调查扣2分，虽开展监测但项目不齐全每项扣0.5分，发病率及Ⅰ类切口手术感染率超标各扣0.5分；无开展医院感染漏报率调查扣1分。

2、环境卫生学及消毒灭菌
效果监测
5分
2、每月进行重点部门的环境卫生学及消毒灭菌效果的监测，监
测结果符合有关要求，对不合格情况有处理措施及记录。

查看市、区CDC及本院的监测报告。

3、现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。

在门诊、病房、手术室或内镜室等使用消毒/灭菌剂的部门，抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消毒剂或戊二醛浓度。

使用中的戊二醛监测每周不少于一次。

用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。

2、监测到不合格情况后无处理措施及记录，每发现1处扣1分，最多扣3分。

3、无监测记录扣2分，随机检查中发现试纸过期或浓度不符合要求，每处扣0.5分，扣完为止。

3、消毒/灭菌剂浓度监测
2分
4、有开展目标性监测
6分
4、有开展一项目标性监测（可以是ICU监测、耐药菌监测、
呼吸机相关性肺炎监测等），有根据监测发现问题的改进措施。

4.无开展目标性监测，扣6分，有开展，但监测发现问题无改进措施1处扣1分，最多扣3分。

5、医院感染监测资料的总结、分析和反馈
3分
5、医院感染管理科对医院感染监测资料做到月汇总及年度总结评价。

检查监测资料，有监测结果的分析总结报告，分析、总结应向医院感染管理委员会报告，并向临床及有关部门反馈。

5.无监测情况的总结，扣2分，有监测无反馈扣1分
四、重点部门医院感染管理（10分）
重点部门包括：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、产房、新生儿科、内镜室、血透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室。

10分
1详见细则：各重点部门医院感染管理
五、手卫生
（20分）
1、手卫生设施，统计各临床部门每月的皂液消耗量
6分
1、分别抽查内外科病房各1个，有洗手设施与用品，干手方法
正确。

1、手卫生设施一处不合要求扣1分，每部分扣完为止。

2、速干手消毒剂的使用情
况。

统计各临床部门的消耗量
6分
2、检查ICU（每张床旁）、口腔科、发热/肠道门诊、检验科采
血室、输液室、治疗车共5处，了解是否配备速干手消毒剂。

2、没有按规定配备速干手消毒剂，每处扣1分。

3.依从性
4分
3、观察新生儿、ICU共6例医务人员洗手的依从性（洗手率，
含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，有洗手标识。

3、未按要求洗手每例扣1分，最多扣2分，无洗手标识及洗手方法不正确各扣1分。

4、手卫生知识的知晓情况
4分
4、提问重点部门共6人的手卫生知识。

（见附件1）
4、答错1处扣0.5分，扣完为止。

六、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理（4分）
1、参与监管
2分
1、医院有消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理规定，对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

1、一处不合要求扣1分，每部分扣完为止
2．三证齐全
2分
2、医院所用的消毒药械及一次性使用无菌医疗用品为合格产品，证件齐全，并在有效期内。

（见附件2）
2、随机抽查2种医疗用品，一处不符合要求扣0.5分。

七、医疗废物及污水管理
（6分）
1、管理制度健全
1分
1、有医疗废物的管理制度。

1、无制度扣1分。

2.医疗废物分类处置（2分）
2分
2、抽查2个部门，检查有无医疗废物分类错误，或针头等损伤性物品未装入锐器盒、微生物室细菌培养物未按要要求进行压力蒸气灭菌。

2、一处不合要求扣0.5分，扣完为止
3.有合格的存放场地（2分）
2分
3、有专门的暂存地及其用品的清洁、消毒制度，有暂存地工作人员必备的防护用品，有清洁的专用运输车、箱，暂存地清洁、干燥，按规定登记，项目齐全，记录保存符合要求。

3、一处不合要求扣0.5分，扣完为止
4．污水管理（1分）
1分
4污水检测达标。

4、不达标扣1分。

八、合理使用抗菌药物，开展耐药菌菌的监测（20分）
另见细则
九、职业暴露与安全防护
（5分）
1、职业暴露
1分
1、查看预防保健科或医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等。

了解对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴
露的报告及处理制度是否落实：暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录
1、无利器损伤等职业暴露登记和追踪的扣1分；只有登记但无定期追踪的扣0.5分；
2、防护用品
2分
2、随机检查口腔科、内镜室、检验科、消毒供应室、血透及手
术室、感染性疾病科等重点部门防护用品根据实际需要是否配备齐全。

2、不符合要求每处扣0.5分，扣完为止
3、安全防护知识培训
2分
3、随机抽查医生、护士各2人，询问其在实际工作中常用的防护内容，会正确使用防护用品。

使医务人员熟练掌握接触血液或体液的“标准预防措施”，掌握发生经血传播病原体职业暴露采取的应急处理措施，掌握经呼吸道传播的传染病个人防护用品如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。

3.1人不能正确回答或不会使用扣0.5分，扣完为止。

十、医院的布局、设施和工作流程
（1分）
1、建筑布局、设施和工作流程
1、医院建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制的要求，查看重点部门及医疗废物的运送与储存场地等是否符合要求。

1、扣分项已设在他处，此处不再扣分。

2、医院改建、扩建与新建设施
1分
2、医院改建、扩建与新建设施应通过医院感染管理科室的审核。

查看过去一年医院的改建、扩建和新建方案，了解有无医院感染管理科的审核意见。

2、无参与也无审核意见扣1分，有参与但无审核意见扣0.5分。

十一、加分项
（10分）
1、医院感染信息化建设
5分
1、信息化建设包括：有统计功能、网络直报、预警及与HIS、
LIS系统联网。

1、具备任一功能得1分。

2、目标性监测
5分
2、开展多项目标性监测。

2.除要求开展的一项目标性监测外，每多开展一项，包括有原始监测资料、有干预措施、有干预后的结果，每一项得2分，最多5分。

每项只有原始监测资料，得0.5分。

附1
消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的购入主要索取的证件
1．一次性使用医疗器械、器具应索取以下证件、复印件：
（1）《医疗器械产品注册证》及《产品制造认可表》或注册登记表。

（2）进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》及《注册登记表》。

（3）《医疗器械经营企业许可证》（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）。

2．消毒器械需索取以下证件的复印件：
（1）《医疗器械经营企业许可证》（生产企业销售人员应出具企业法人代表人的委托授权书原件）。

（2）卫生部《卫生许可批件》及其附件。

3．购入消毒剂需索取以下证件的复印件：
（1）卫生部《卫生许可批件》及其附件
附2
手术部医院感染预防与控制技术规范
（征求意见稿）
第一章总则
第一条为加强手术部的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，制定本规范。

第二条本规范适用于各级各类医院手术部的管理。

第三条各级各类医院应当严格按照本规范要求，加强手术部的管理工作，有效预防和控制医院感染，保障患者安全。

第四条各级地方人民政府卫生行政部门负责本辖区内手术部医院感染预防与控制的监督管理工作。

第二章手术部的基本要求
第五条医院应当按照本规范的要求，制定并实施手术部的各项
规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责。

第六条医院手术部的管理人员、工作人员和实施手术的医师，
应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行有关制度、规范。

第七条医院手术部的建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。

功能分区应当包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。

各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。

第八条为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应
当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护和手术后物品、环境的消毒工作。

第九条医院手术部环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：
（一）手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；
（二）手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。

未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；
（三）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。

用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；
（四）手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。

第十条医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：
（一）在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；
（二）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩；
（三）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；
（四）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；
（五）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；
（六）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；
（七）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；
（八）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作；
（九）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

第十一条手术使用的无菌医疗器械、器具应当达到以下基本要求：
（一）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求；
（二）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；
（三）接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒；
（四）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。

第十二条手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

第十三条进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。

进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

无菌物品应当存放于无菌物品区域中。

第十四条传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术。

手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

第三章洁净手术部的基本要求
第十五条洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。

第十六条洁净手术部的管理应当达到以下基本要求：
（一）进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；。