引产申请书模板
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尊敬的XX医院妇产科：
您好！我是一名孕妇，因特殊原因，经过深思熟虑，我决定自愿进行引产手术。
现将我的情况说明如下，并恳请您给予我支持和帮助。
一、基本信息
1. 姓名：XXX
2. 年龄：XX岁
3. 性别：女
4. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
5. 家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号
6. 联系方式：XXXXXXXXXXX
二、怀孕情况
1. 怀孕周期：XX周
2. 怀孕原因：因本人身体健康状况不佳，经医生建议，不宜继续妊娠。
三、引产原因
1. 身体健康：本人怀孕期间，身体状况持续恶化，多次就医，医生建议引产以保证生命安全。
2. 家庭经济：由于家庭经济条件有限，继续妊娠和分娩将给家庭带来沉重负担。
3. 个人意愿：经过充分思考，我认为现在不是生育孩子的最佳时机，希望等到经济和身体条件都允许的时候再考虑。
四、承诺事项
1. 自愿承担引产手术过程中可能出现的风险和意外。
2. 自愿承担引产手术后的并发症及后遗症。
3. 承诺引产手术后按照医生的建议进行康复治疗，并严格遵守医院的规定。
4. 承诺引产手术费用自理，不追究医院及相关责任人的法律责任。
五、请求事项
1. 请您给予我的理解和支持，为我安排引产手术。
2. 请您协助我办理相关手续，包括但不限于医院内部手续、计划生育证明等。
3. 请您在手术后给予我必要的关心和帮助，指导我进行术后康复。
在此，我真诚地感谢您对我的关心和帮助，期待您的理解和支持。
申请人：（签名）
申请日期：XXXX年XX月XX日。